Définition du retard de croissance intra-utérin en Europe, référentiels de croissance et association avec les risques de mortalité et de morbidité

Definition of fetal growth restriction in Europe, growth charts and association with risks of mortality and morbidity

• Auteur / Autrice : Alice Hocquette
• Direction : Jennifer Zeitlin
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie
• Date : Soutenance le 21/11/2022
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche en Epidémiologie et Statistiques (2014-....)
• Jury : Président / Présidente : Anne Rousseau
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Anne Rousseau, José Labarère, Jonathan Bernard, Françoise Vendittelli
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Anne Rousseau, José Labarère

Mots clés

Mots clés contrôlés

Mortalité périnatale

Enfants -- Croissance

Hypotrophie foetale

Mots clés libres

Retard de croissance intra utérin

Petit pour l’âge gestationnel

Courbe de croissance

Dépistage

Mortalité périnatale

Fetal growth restriction

Small for gestational age

Growth chart

Screening

Perinatal mortality

Résumé

Le retard de croissance intra-utérin (RCIU), défini comme une croissance anténatale insuffisante du fœtus, est associé à un risque augmenté de mortalité fœtale et néonatale, et de complications à court, moyen et long terme. Son dépistage repose sur l’identification des fœtus ou nouveau-nés petits pour l’âge gestationnel (PAG) caractérisés par un poids inférieur au 10ème percentile d’une courbe de croissance. Il existe de nombreuses courbes, qui diffèrent par leurs approches et leurs méthodologies, et au commencement de cette thèse rares étaient les sociétés savantes qui s’exprimaient sur laquelle d’entre elles utiliser. Cette absence de recommandations était responsable d’une importante variabilité des pratiques et des performances du dépistage, de l’impossibilité de comparer les stratégies d’identification des nouveau-nés à risque entre les pays, et d’une limitation de la synthèse des résultats de la littérature sur le RCIU. L’objectif de cette thèse était donc d’évaluer les différents types de courbes de croissance et l’impact du choix de l’une d’entre elles sur l’estimation de la prévalence du PAG, à partir de quatre sources de données françaises et européennes. La première partie de nos travaux a montré une importante variabilité dans la proportion des fœtus identifiés PAG selon les différentes courbes appliquées à une cohorte de naissances françaises. La courbe la plus adaptée à la description de la croissance en France est la courbe de l’Organisation Mondiale de la Santé. Dans la deuxième partie, nous avons confirmé les différences importantes entre les courbes lorsqu’elles sont appliquées à un échantillon de naissances prématurées, chez lesquelles les conséquences du RCIU sont encore plus sévères. Cette étude, portant sur les données de 26 891 nouveau-nés avant 37 semaines d’aménorrhée dans le registre de naissances finlandais, montre que l’utilisation de courbes intra-utérines construites à partir de poids fœtaux estimés à l’échographie pendant la grossesse est plus pertinente que l’utilisation de courbes construites à partir de poids de naissance qui sont en moyenne abaissés du fait de l’association entre prématurité et RCIU. Notre troisième partie, à partir de données sur environ 1,5 millions de naissances dans 15 pays d’Europe participant au réseau européen Euro-Peristat, a permis de montrer que l’utilisation de courbes internationales à visée universelle n’était pas adaptée pour certains pays et pourrait mener à la sous-identification des nouveau-nés PAG à risque. L’utilisation de courbes nationales, construites à partir d’échantillons locaux semble préférable. Enfin, la quatrième et dernière partie de nos travaux a mis en évidence certaines limites méthodologiques des courbes de croissance dites customisées. Nous avons utilisé deux sources de données françaises pour tester des hypothèses de ces courbes qui sont ajustées sur des caractéristiques maternelles et fœtales impactant physiologiquement la croissance afin de modéliser la croissance individuelle. L’adaptation de leur méthodologie pourrait permettre d’améliorer leurs performances. En conclusion, cette thèse a démontré la nécessité d’évaluer les courbes de croissance avant leur implémentation en pratique clinique et en recherche. En effet, le choix de l’une d’entre elles impacte fortement la proportion de fœtus et de nouveau-nés identifiés comme à risque, une première étape essentielle pour la mise en place d’une surveillance et d’interventions appropriées pour prévenir le risque de décès et autres complications. Ce travail a également apporté des pistes vers l’harmonisation et le choix d’une courbe de croissance pour l’identification des fœtus et nouveau-nés à risque du fait d’une insuffisance de leur croissance en France et en Europe.

Fetal growth restriction (FGR), defined as insufficient growth of a fetus during pregnancy, is associated with an increased risk of fetal and neonatal mortality and short and long-term morbidity. Screening for FGR relies on the identification of small for gestational age (SGA) fetuses and newborns with a weight under the 10th percentile of a growth chart. There are many different growth charts which differ in their approaches and methodologies. At the beginning of this doctoral work, only a few professional societies provided guidance about which growth chart should be used in clinical practice. The absence of recommendations was responsible for high variability in practice and screening performance as well as making it difficult to compare screening strategies across countries and limiting synthesis of the literature on FGR. Using four French and European data sources, this thesis aimed to evaluate the different types of growth charts and the impact that the choice of chart has on the estimation of SGA prevalence. The first part of our work showed a wide variability in the proportion of fetuses identified as SGA according to the different charts applied in a French birth cohort. The growth chart that best described fetal growth in the French population was the World Health Organization chart. In the second part, we confirmed this high variability between the charts in a sample of preterm births for which the consequences of FGR are even more severe. This study based on data from 26 891 births before 37 weeks of gestation in the Finnish medical birth register suggested that the use of intrauterine charts, constructed from fetal weights estimated from ultrasounds during the pregnancy, was more appropriate than charts based on birthweight data, which have lower thresholds, on average, because of the association between prematurity and FGR. Our third part, which used data on approximately 1.5 million births from 15 European countries participating in the Euro-Peristat network, allowed us to show that international charts meant to be used universally are not adapted to some countries and could lead to the underestimation of SGA births at risk of mortality. The use of national charts, built from local samples, seems preferable. Finally, the fourth and last part of this work identified limitations of the customized growth charts’ methodology. We used two French data sources to test the hypotheses underlying the construction of these charts which are adjusted on maternal and fetal characteristics that physiologically affect growth in order to model individual growth. Our results suggest that adapting this methodology could help improve the performance of these charts. In conclusion, this thesis demonstrated the critical importance of evaluating growth charts before implementing them in clinical practice and in research. The choice of one chart over another can strongly impact the proportion of fetuses and newborns who are identified as being at risk, an essential first step for surveillance and intervention to prevent death and other complications. This work also provides new evidence for the harmonization and the choice of a growth chart to identify fetuses and newborns at risk because of their insufficient growth in France and in Europe.