Les inégalités urbaines d’accès aux soins : une étude croisée des logiques d’organisation de l’offre et des trajectoires individuelles de recours aux soins dans la métropole de São Paulo

Urban inequalities in access to health care : a cross-study of the organization of health care provision and of the individual trajectories of utilization of health care in São Paulo, Brazil

• Auteur / Autrice : Pauline Iosti
• Direction : Jacques Comby, Virginie Chasles
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Geographie Aménagement
• Date : Soutenance le 12/11/2020
• Etablissement(s) : Lyon
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences sociales (Lyon)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur de soutenance : Université Jean Moulin (Lyon ; 1973-....)
• Jury : Président / Présidente : Hervé Théry
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Jacques Comby, Virginie Chasles, Hervé Théry, Sébastien Fleuret, Catherine Fournet-Guérin, Clélia Gasquet
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Sébastien Fleuret, Catherine Fournet-Guérin

Mots clés

Mots clés contrôlés

Géographie urbaine

Soins de santé primaires

Inégalités sociales de santé

Santé en milieu urbain

São Paulo (Brésil)

Droit à la santé

Mots clés libres

Accès aux soins

Inégalités

Trajectoires

Géographie urbaine

Brésil

Desigualdades

Acesso à saúde

Trajetórias

Geografia urbana

Brasil

Access to health care

Inequalities

Trajectories

Urban geography

Brazil

Résumé

Les inégalités d’accès aux soins sont un objet d’étude résolument géographique, généralement traité par le prisme de la planification territoriale de l’offre ou de la vulnérabilité socio-économique des populations. Des travaux récents ont toutefois contribué à renouveler ce thème, en s’intéressant aux pratiques de recours aux soins à l’échelle individuelle et de façon longitudinale, et en réinvestissant les espaces urbains. Cette thèse cherche à contribuer à cette analyse renouvelée des inégalités d’accès aux soins. Elle questionne d’une part les contraintes induites par la configuration spatiale des systèmes de soins et par l’organisation urbaine des métropoles émergentes, et, d’autre part, la façon dont ces contraintes sont contournées, ou, au contraire, se reproduisent dans les trajectoires individuelles de recours aux soins des populations urbaines. Deux quartiers de la municipalité de São Paulo sont étudiés, suivant une méthodologie qualitative articulant observation non participante et entretiens semi-directifs avec des acteurs de la santé et des usagers du système public. Ce travail montre d’abord le rôle ambivalent de l’organisation de l’offre de soin dans les inégalités de santé des populations. Ainsi, l’organisation des soins primaires permet de répondre en partie aux besoins de santé locaux, mais la territorialisation des soins et le manque d’offre complexe créent de fortes contraintes, notamment pour les populations les plus vulnérables. Il permet également d’envisager la façon dont les inégalités sociales préalables se traduisent dans les pratiques de santé individuelles, par l’inégale fluidité des trajectoires de recours aux soins et par l’inégale capacité des individus à agir sur ces trajectoires pour les mettre en adéquation avec leurs projets de soin. Ce travail permet finalement de contribuer à l’identification d’inégalités entre les populations urbaines face au droit à la ville et à ce que la ville a à offrir.

As desigualdades no acesso à atenção à saúde são um tema de estudo geralmente abordado, em geografia, pelo prisma do planeamento territorial da oferta ou da vulnerabilidade socioeconómica das populações. Porém, trabalhos recentes têm contribuído para a renovação deste tema, analisando as práticas de utilização da atenção à saúde à uma escala individual, com uma perspectiva longitudinal e com um novo interesse nas áreas urbanas. Esta tese procura contribuir para esta análise renovada das desigualdades no acesso à atenção à saúde. Ela estuda, por um lado, os obstáculos induzidos pela configuração espacial dos sistemas de saúde e pela organização das metrópoles dos países emergentes, e, por outro lado, a forma como estes obstáculos estão contornados ou, pelo contrário, reproduzidos nas trajetórias individuais de utilização da atenção à saúde das populações urbanas. Dois bairros do município de São Paulo foram estudados, utilizando uma metodologia qualitativa que combina observação não participativa e entrevistas semiestruturadas com profissionais de saúde e usuários do sistema público. Dois resultados emergem deste estudo. Primeiramente, ele mostra os efeitos mistos da organização da atenção nas desigualdades de acesso à saúde: a organização da atenção básica responde em parte às necessidades de saúde locais, mas a territorialização dos serviços de saúde e a carência da oferta complexa criam grandes obstáculos, particularmente para as populações as mais vulneráveis. Esta tese também revela que as desigualdades sociais se traduzem nas práticas de saúde individuais: as trajetórias de utilização da atenção estão desigualmente fluidas, o que reflete a capacidade desigual dos indivíduos à atuar sobre essas trajetórias para as alinhar com os planos de cuidados deles. Por fim, este estudo contribui para a identificação de desigualdades entre as populações urbanas no respeito ao direito à cidade e ao que a cidade tem para oferecer.

Inequalities in access to health care are generally studied through the territorial planning of the health care offer or through the socio-economic vulnerability of populations. However, recent works have contributed to renewing this theme by looking at health care utilization practices at an individual scale and using a longitudinal approach, with a special attention to urban areas. This work seeks to contribute to this renewed analysis of inequalities in access to health care. On the one hand, the purpose of this research is to examine the constraints induced by the spatial configuration of the health care systems and by the urban organization in emerging countries. On the other hand, it questions the way in which these constraints are bypassed or, on the contrary, reproduced in the individual trajectories of access to health care of urban populations. Two neighbourhoods of the municipality of São Paulo were studied, using a qualitative methodology combining non-participant observation and semi-structured interviews with health professionals and users of the public system. Two main results emerge from this thesis. Firstly, it shows the mixed effects of the organization of health care provision on inequalities in access to health care. Indeed, the organization of primary health care makes it possible to respond to local health needs, but the territorialization of care and the lack of a complex offer create significant constraints, particularly for the most vulnerable populations. Secondly, this study highlights the way in which prior social inequalities are reflected in individual health practices. Thus, individual trajectories show an unequal fluidity that illustrates the unequal capacity of individuals to act on these trajectories, in order to put them in line with their health care projects. Finally, it contributes to the identification of inequalities between urban populations in relation to the right to the city and to what the city has to offer.