Critères de jugement dans les essais randomisés en soins intensifs : intérêt et limites des critères de type durée de ventilation mécanique & ventilator free-days

Outcomes in intensive care randomized controlled trials : interest and limitations of “mechanical ventilation duration” and “ventilator-free days”

• Auteur / Autrice : Laëtitia Bodet-Contentin
• Direction : Bruno Giraudeau
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Epidémiologie et sciences de l’information biomédicale. Epidémiologie clinique
• Date : Soutenance le 29/09/2017
• Etablissement(s) : Sorbonne Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement de préparation : Université Paris Diderot - Paris 7 (1970-2019)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre de Recherche Epidémiologie et Statistique Sorbonne Paris Cité
• Jury : Président / Présidente : Corinne Alberti
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Bruno Giraudeau, Corinne Alberti, Bruno Laviolle, Stéphanie Ragot, Stephan Ehrmann, Philippe Vignon
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Bruno Laviolle, Stéphanie Ragot

Mots clés

Mots clés contrôlés

Études cliniques

Critères de jugement centrés sur le patient

Essais cliniques randomisés

Respiration artificielle

Réanimation

Mots clés libres

Durée de ventilation mécanique invasive

Nombre de jours sans ventilation mécanique

Risques compétitifs

Critères de jugement

Mechanical ventilation duration

Ventilator-free days (VFDs)

Competitive risk

Outcomes

Intensive care

Résumé

Historiquement, dans les essais randomisés de réanimation, le critère de jugement privilégié était la mortalité à 28 jours. Cependant, la difficulté à montrer une différence inter-groupes a conduit à utiliser des critères en rapport avec la ventilation mécanique invasive connue pour sa morbidité. La durée de ventilation a tout d’abord été retenue. Mais un taux de décès élevé peut conduire à observer une durée de ventilation faible, et faussement conclure à une efficacité. Le critère « ventilator-free days, VFDs » a été proposé pour pallier cette difficulté. Il correspond au nombre de jours vivants sans ventilation. Mais ce critère pose également des difficultés d’interprétation. Les objectifs de ce travail étaient d’identifier les éléments permettant de bien définir les critères relatifs à l’exposition à la ventilation, et de discuter leur interprétation et analyse statistique.Dans le premier travail, à l’aide d’une revue systématique, nous avons montré qu’il existe différentes définitions et avons explicité les différents items à spécifier. Dans le deuxième travail, nous avons construit une courbe iso-VFDs qui illustre que pour une même valeur de VFDs de multiples interprétations sont possibles. Puis nous avons montré à l’aide d’une base de données fictive que les analyses statistiques classiques ne sont pas adaptées pour comparer l’exposition à la ventilation entre deux groupes et qu’il est nécessaire de recourir à des analyses statistiques prenant en compte les risques compétitifs entre extubation et décès.

The primary outcome of randomized controlled trials in intensive care was usually “mortality at day 28”. However, with reduction of mortality in intensive care units, applying an effective intervention to reduce mortality even more is difficult. Therefore, outcomes related to exposure to mechanical ventilation are used. “Mechanical ventilation duration”(MVD) was first used but raises problems when the mortality is high: the intervention might be considered effective (i.e., reduction of MVD) when actually this reduction is due to increased mortality. “Ventilator-free days” (VFDs) combines mortality and MVD. However,interpreting VFDs is challenging. This thesis collected the different outcomes definitions related to mechanical ventilation used in randomized controlled trials and analyzed the different interpretations of the VFDs outcome and the different approaches for their statistical analysis. We performed a systematic review of articles published over 10 years and found all definitions for outcomes related to mechanical ventilation and identified the items that needed to be specified to define MVD and VFDs. Then we built an iso-VFDs curve, which illustrated that a VFDs value corresponded to very different combinations in terms of mortality and MVD. We showed that parametric (Student t test) and non-parametric (Wilcoxon test) statistical analyses are not adapted to compare mechanical ventilation exposure because mortality competes with extubation. Competitive risk analysis is a more suitable approach and is illustrated.