Évaluation des infections sexuellement transmissibles dans une stratégie avancée d’offre combinée de santé sexuelle dont la prophylaxie préexposition chez des travailleuses du sexe en Côte d’Ivoire

Evaluation of sexually transmitted infections in an advanced combined sexual health care strategy including pre-exposure prophylaxis among female sex workers in Côte d'Ivoire

• Auteur / Autrice : N’Zébo Marcellin Nouaman
• Direction : Francois Dabis
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique Option épidémiologie
• Date : Soutenance le 19/09/2025
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : Sociétés, Politique, Santé Publique
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Valériane Leroy
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Didier Koumavi Ekouevi
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Charlotte Charpentier, Christian Laurent

Mots clés

Mots clés contrôlés

Prostitution

Côte d'Ivoire

Infections sexuellement transmissibles

Mots clés libres

Infections sexuellement transmissibles

VIH

Travailleuse du sexe

Stratégie avancée

Afrique subsaharienne

Populations clés

Sexually transmitted infections

HIV

Female sex worker

Advanced strategy

Sub-Saharan Africa

Key populations

Résumé

Contexte : l’Afrique subsaharienne représente à elle seule plus de 40 % des cas mondiaux d’infections sexuellement transmissibles (IST). Les travailleuses du sexe (TS) continuent d’être particulièrement plus exposées aux IST. En Côte d’Ivoire, à l’instar des autres pays ouest africains, la prise en charge des IST est basée sur une approche syndromique (un diagnostic et un traitement reposant sur les symptômes cliniques observés). En raison d’opportunités manquées de diagnostic et de risques de résistance, l’OMS recommande d’inclure si possible des tests biologiques de dépistage. En parallèle, l’arrivée de la prophylaxie préexposition (PrEP) dans le champ de la prévention du VIH pousse à redéfinir les stratégies de prise en charge des IST dans le cadre d’offres élargies en santé sexuelle pour les populations clés. L’objectif principal de cette thèse était d’évaluer l'exposition aux IST (dont le VIH) et de décrire leur prise en charge, dans le cadre d'une offre globale de santé sexuelle à destination des TS dans la région de San Pedro.Méthodes : notre travail s’est appuyé, d’abord, sur les données d’une enquête exploratoire, le projet ANRS 12361 PrEP-CI, dans le cadre de l’évaluation de la pertinence et de la faisabilité d’une offre de PrEP chez les TS en Côte d’Ivoire. Une enquête, incluant une évaluation de l’incidence du VIH à partir de tests d’infection récente, a été menée afin de juger de l’opportunité d’un programme de PrEP. Ensuite, les constats issus de cette étude ont conduit à la mise en place d’une cohorte dont l’objectif était l’étude de santé sexuelle des TS par une approche communautaire, le projet ANRS 12381 Princesse. L’un des enjeux était, non seulement, d’estimer les prévalences des différentes IST syndromiques et biologiques, de la couverture du dépistage et d’identifier les facteurs associés aux IST syndromiques ; et enfin d’identifier des leviers et des freins à cette prise en charge globale des IST.Résultats : les TS restent une population toujours à risque d’exposition au VIH et aux autres IST malgré un recours important aux préservatifs dans cette ville portuaire de Côte d’Ivoire. En effet, l’incidence du VIH à San Pedro reste élevée, autour de 3%. Nos résultats montrent une forte prévalence des IST syndromiques et des prévalences des IST bactériennes curables semblables aux données antérieures dans cette même population et similaires aux estimations nationales. Cependant, ces taux d’IST bactériennes trouvés, pourraient être sous-estimés du fait des difficultés (menstruations, contraintes de temps, sensation de douleur, manque de confort) à réaliser des prélèvements ano-vaginaux pour des examens PCR. En outre, nos résultats montrent que le renforcement des capacités des médecins est primordial et reste un élément motivant pour leurs implications à une meilleure gestion des IST. La mise à disposition d’examens biologiques et d’intrants est une véritable plus-value car elle facilite la création d’une relation de confiance entre les médecins et la population de TS et accroit ainsi leur accessibilité aux soins.Conclusion : ce travail confirme que les TS, même celles qui mènent cette activité depuis plusieurs années, restent très exposées au VIH et aux autres IST, surtout dans des groupes en situation de précarité et aux conditions de vie difficiles. Face à cela, il est nécessaire de mettre en place des programmes de prévention appropriés, axés sur les besoins des personnes, qui incluent de nouveaux outils de prévention (PrEP), et qui prennent en compte les conditions de vie et de travail des TS.L’autre priorité est de développer et de continuer à simplifier les tests diagnostiques au poste de soins, pour atteindre le maximum de personnes vulnérables, à haut risque, difficiles à atteindre et non engagées dans les soins. Il appartient aux différents programmes nationaux de conjuguer leurs efforts pour le dépistage couplé des IST syndromique et biologique afin de réduire les fardeaux liés aux IST chez les TS.

Background: sub-Saharan Africa accounts for over 40% of all sexually transmitted infections (STIs) worldwide. Female sex workers (FSWs) remain particularly vulnerable to STIs. In Côte d'Ivoire, as in other West African countries, STIs are treated using a syndromic approach, whereby diagnosis and treatment are based on the observed clinical symptoms. Due to missed opportunities for diagnosis and the risk of resistance, the WHO recommends incorporating biological screening tests where possible. Meanwhile, the introduction of pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV prevention is prompting a rethink of STI management strategies as part of a wider sexual health service for key populations. This thesis aimed to assess exposure to STIs (including HIV) and describe how they are managed as part of a comprehensive sexual health service for female sex workers (FSWs) in the San Pedro region. Methods: firstly, our work was based on data from an exploratory survey and the ANRS 12361 PrEP-CI project as part of an evaluation of the relevance and feasibility of offering PrEP to female sex workers (FSWs) in Côte d'Ivoire. We carried out a survey, including an evaluation of the incidence of HIV based on recent infection tests, to assess the appropriateness of a PrEP programme. The findings of this study then informed the establishment of a cohort to study the sexual health of FSWs using a community-based approach: the ANRS 12381 Princesse project. One of the challenges was to estimate not only the prevalence of various syndromic and biological STIs and screening coverage, but also the factors associated with syndromic STIs, and the levers and obstacles to comprehensive STI management. Results: despite the widespread use of condoms in this port city of Côte d'Ivoire, sex workers remain a population at risk of exposure to HIV and other STIs. The HIV incidence rate in San Pedro remains high at around 3%. Our results show a high prevalence of syndromic sexually transmitted infections (STIs) and similar rates of curable bacterial STIs to previous data in this population and national estimates. However, these bacterial STI rates may be underestimated due to difficulties in taking anovaginal samples for PCR tests, such as menstruation, time constraints, pain and discomfort. Furthermore, our results demonstrate the essential nature of capacity building for doctors and its role in motivating their involvement in the improved management of STIs. Providing biological tests and resources adds real value, as it helps create a trusting relationship between doctors and the female sex worker (FSW) population, thereby increasing their access to care. Conclusion: this study confirms that FSWs, even those who have been involved in this activity for several years, remain highly exposed to HIV and other STIs, particularly those living in precarious conditions. Given this situation, appropriate prevention programmes focusing on the needs of individuals must be implemented, including new prevention tools such as PrEP, and taking into account the living and working conditions of FSWs. Another priority is developing and simplifying diagnostic tests for use at the point of care in order to reach as many vulnerable, highrisk and hard-to-reach people as possible who are not currently receiving care. National programmes must collaborate to screen for both syndromic and biological STIs, reducing the STI burden among FSWs.