Enjeux et défis des zonages prescriptifs de l'action publique, l'exemple des zonages déficitaires en medecins généralistes en France

Issues and challenges of prescriptive zoning for public action, the example of the general practitioners zoning in France

• Auteur / Autrice : Catherine Mangeney
• Direction : Julie Vallée
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Géographie et aménagement
• Date : Soutenance le 07/12/2023
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences des sociétés (Paris ; 2019-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Géographie-cités (Paris ; 1998-....)
• Jury : Président / Présidente : Claude Grasland
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Julie Vallée, Claude Grasland, Sophie de Ruffray, Bruno Ventelou, Patrick Hassenteufel, Gladys Ibanez
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Sophie de Ruffray, Bruno Ventelou

Mots clés

Mots clés contrôlés

Plans de zonage

Discrimination positive

Politique sanitaire

Accessibilité géographique aux services de santé

Zones sous-médicalisées

Droit à la santé

Mots clés libres

Accès aux soins

Accessibilité

Déserts médicaux

Zonage médecins

Instrument d'action publique

Accessibilité potentielle localisée

Politique publique de discrimination positive

Méthode de zonage

Access to healthcare supply

Accessibility

Medical deserts

Doctor zoning

Public action instrument

Two step floating catchment area

Area based initiatives

Methodologie of zoning

Résumé

En France, comme ailleurs dans le monde, la lutte contre les difficultés d'accessibilité spatiale aux soins constitue depuis deux décennies un enjeu central et une priorité des politiques publiques de santé. Depuis 2005, la législation française prévoit que, dans chaque région, soient délimitées des zones considérées comme en déficit en matière d'offre médicale. Les médecins qui y exercent ou qui viennent s'y installer peuvent bénéficier d'un certain nombre d'aides publiques, l'objectif étant de favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé de ville. Face au constat d'efficacité limitée de cette politique publique, les mesures mises en œuvre sont régulièrement remises en cause de même que la méthodologie de délimitation du « zonage médecins ». Cette thèse est consacrée à questionner cette méthodologie de zonage. Un détour socio-historique préalable retraçant le processus de genèse de cet instrument d'action publique permet de comprendre que le zonage médecins actuel, dans sa forme purement incitative, est un outil de compromis façonné en partie par des enjeux pragmatiques dont il ne peut être fait abstraction. Je démontre ensuite pourquoi, en tant qu'instrument d'une politique publique de discrimination positive, les enjeux d'équité et de justice sociale et/ou spatiale s'imposent à l'instrument et j'explicite en quoi les méthodes de zonage actuelles sont largement conditionnées par un présupposé plus fantasmé qu'avéré d'un lien entre territoires en difficulté d'accessibilité spatiale aux médecins généralistes et territoires socialement défavorisés. A tel point que les méthodes de zonage actuelles reposent sur des critères sociaux autant que sur la mesure des niveaux d'accessibilité spatiale aux soins ce qui dénature la fonction même de ce zonage dont on ne sait plus s'il cible des territoires en difficulté d'accès aux soins ou bien s'il ne cible plus que des territoires en difficulté sociale. Dans cette thèse, je réintègre la dimension sociale des besoins au sein de la mesure des niveaux d'accessibilité spatiale aux médecins afin d'identifier, à partir du cas francilien, les territoires où les populations ont le plus de difficultés potentielles d'accessibilité spatiale aux médecins généralistes compte tenu de leurs caractéristiques sociales. J'explicite les choix sous-jacents de la méthode de mesure. En procédant par scénarios, je montre qu'en Île-de-France, la réalité représentée diffère très sensiblement selon les paramètres intégrés au modèle de mesure, soulignant ainsi l'importance à « repolitiser » la mesure (avant même l'étape de sélection) puisque les normes produites par les choix opérés dessinent implicitement (alors qu'ils devraient traduire explicitement) une vision spécifique de là où l'on souhaite aller. Je montre également qu'il est possible de repolitiser l'étape de sélection des « portions d'espaces » qui seront intégrées - ou exclues - du zonage en la fondant, plus que cela n'est fait aujourd'hui, sur les caractéristiques des populations concernées, sur une volonté d'articulation des différentes politiques publiques et sur les contraintes qui s'imposent aujourd'hui au zonage pour asseoir son efficacité potentielle (acceptabilité par les professionnels de santé). Mes modélisations illustrent également que procéder par scénarios permet de proposer plusieurs possibles de la réalité dont on cherche à produire une représentation. Cela permet de mobiliser la quantification bien comme un outil de gouvernement et non pas comme un outil de preuve idéalisé, en testant - de manière dépassionnée - l'impact géographique et populationnel de telle ou telle intention ou revendication politique. Ainsi, mes modélisations montrent par exemple, qu'au-delà des questions morales, de faisabilité ou de risques induits, rendre le zonage coercitif pourrait n'avoir que peu d'effets opérationnels en Île-de-France, surtout si le zonage est conservé dans ses contours actuels.

In France, as in other countries in the world, the difficulties of spatial accessibility to healthcare supply has been a central issue and a priority for public health policies for two decades. Since 2005, French legislation has provided that, in each region, areas considered to be in deficit in terms of medical provision must be identified. Doctors who practice or who come to settle there can benefit from a certain number of public aids, the objective being to promote a better geographical distribution of healthcare supply. Faced with the limited effectiveness of this public policy, the measures implemented are regularly called into question, as is the methodology for delimiting "doctor zoning". This thesis is devoted to questioning this zoning methodology. A preliminary socio-historical detour retracing the process of genesis of this instrument of public action allows us to understand that current physician zoning, in its purely incentive form, is a compromise tool shaped in part by pragmatic issues of which it cannot be disregard. I then demonstrate why, as an instrument of a public policy of positive discrimination, the issues of equity and social and/or spatial justice are essential to the instrument and I explain how current zoning methods are largely conditioned by a presupposition, more fantasized than proven, of a link between territories with difficulties in spatial accessibility to general practitioners and socially disadvantaged territories. So much so that current zoning methods are based on social criteria as much as on the measurement of levels of spatial accessibility to care, which distorts the very function of this zoning, which we no longer know if it targets areas in difficulty of access to care or if it only targets areas in social difficulty. In this thesis, I reintegrate the social dimension of needs into the measurement of levels of spatial accessibility to general practitioners in order to identify, based on the Ile-de-France case, the territories where populations have the most potential difficulties with spatial accessibility et general practitioners taking into account their social characteristics. I explain the underlying choices of the measurement method. Proceeding by scenarios, I show that in Île-de-France, the reality represented differs very significantly according to the parameters integrated into the measurement model, thus underlining the importance of "repoliticizing" the measurement (even before the selection stage) since the norms produced by the underlying choices draw implicitly (while they should translate explicitly) a specific vision of where we want to go. I also show that it is possible to re-politicize the step of selection of the "portions of spaces" that will be included - or excluded - from zoning by basing it, more than it is done today, on the characteristics of the populations concerned, on a desire to articulate public policies and on the constraints that are imposed on zoning today to establish its potential effectiveness (acceptability by health professionals). My modeling also illustrates that proceeding by scenarios makes it possible to propose several possibilities of the reality of which we seek to produce a representation. This makes it possible to mobilize quantification as a tool of government and not as an idealized tool of proof, by testing - in a dispassionate manner - the geographical and population impact of different intention or political claim. Thus, my modeling shows, for example, that beyond moral questions, feasibility or induced risks, making zoning coercive rather than simply incentive could have few operational effects in Île-de-France, especially if the zoning is retained in its current contours.