Assurance et accès aux soins des personnes à bas revenus en France : trois essais en économie de la santé

Insurance and access to health care for low-income people in France : three essays in health economics.

• Auteur / Autrice : Cécile Gayet
• Direction : Brigitte Dormont
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences Economiques
• Date : Soutenance le 16/12/2022
• Etablissement(s) : Université Paris sciences et lettres
• Ecole(s) doctorale(s) : Ecole doctorale SDOSE (Paris)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Laboratoire d’Economie de Dauphine (Paris) - Laboratoire d'Economie de Dauphine / LEDa
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Paris Dauphine-PSL (1968-....)
• Jury : Président / Présidente : Florence Jusot
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Brigitte Dormont, Karine Lamiraud, Alain Paraponaris, Eric Bonsang, Marianne Cornu-Pauchet, Denis Raynaud
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Karine Lamiraud, Alain Paraponaris

Mots clés

Mots clés contrôlés

Services de santé -- Réforme

Assurance complémentaire santé

Santé publique

Mots clés libres

Accès aux soins

Comportements de santé

Offre de soins

Assurance santé complémentaire

Microéconométrie

Évaluation de politique publiques

Dispositifs d’assistance,

Health care access

Health behaviors

Health care supply

Complementary health insurance

Microeconometrics

Public Policy Evaluation

Assistance scheme

Résumé

En France, l'existence d'un ticket modérateur sur les soins essentiels implique que tout assuré qui ne détient pas de complémentaire santé est exposé à un risque maladie non nul. Pour réduire ce risque qui pèse particulièrement sur les plus pauvres, le système de soins actuel repose sur la réussite de différents dispositifs d'assistance : en dessous d'un certain seuil de revenu, les assurés peuvent bénéficier s'ils en font la demande d'une complémentaire santé gratuite ou partiellement subventionnée. Dans cette thèse, nous proposons d'étudier au moyen d'analyses microéconométriques certaines limites que peut impliquer un tel système de soins. Dans le premier chapitre, nous étudions comment la contrainte sur les prix imposée par les dispositifs d'assistance aux médecins en secteur 2 et aux dentistes (i.e. l'interdiction de facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de l'assistance) peut motiver les refus de soins observés dans les études de testing. Nos résultats suggèrent que quand ils acceptent plus de patients reçus au tarif inférieur, les médecins en secteur 2 et les dentistes ne peuvent pas annuler le choc financier en augmentant les tarifs facturés aux autres patients. Néanmoins, ils augmentent leur volume d'activité pour maintenir leur revenu. Ces répercussions pour les médecins et dentistes contribuent, sans les justifier, à expliquer l'existence de refus de soins. Le deuxième chapitre explore comment des dimensions subjectives telles que les préférences dans l'arbitrage santé/niveau de vie ou les anticipations de santé et de niveau de vie peuvent être à l'origine de mécanismes qui affecteraient particulièrement les comportements de recours aux soins des bénéficiaires de l'assistance. Nos analyses indiquent que ces derniers ne se distinguent des autres assurés qu'au niveau de leurs anticipations de niveau de vie, mais que leurs perspectives de niveau de vie particulièrement basses ne sont pas associées à leurs comportements de recours aux soins. Nous confirmons l'importance de détenir une assurance complémentaire, qu’elle soit privée ou délivrée par un dispositif d'assistance, pour accéder aux soins. Le dernier chapitre s’intéresse à la réforme de la Complémentaire santé solidaire qui a affecté le marché de la complémentaire santé subventionnée pour les personnes à bas revenu en novembre 2019. L’objectif est de déterminer si la suppression des contrats optionnels les moins couvrants a pu nuire au taux de couverture de la population ciblée. Cette analyse se concentre sur les assurés de plus de 64 ans. Nos résultats indiquent que les hausses de primes induites par la réforme ont pu exclure du marché les retraités modestes qui présentent le meilleur état de santé.

In France, a copayment on essential health care implies that any agent, who does not have any complementary health insurance, is exposed to a non-zero risk of illness. To reduce this risk, particularly regarding the poorest, the current healthcare system needs the success of various assistance schemes: below a given income threshold, agents could benefit from free or partially subsidized complementary health insurance if they request it. In this thesis, according to micro-econometric analyses, we propose some limitations that such kind of healthcare system may imply. The first chapter studies how the price constraint imposed by the assistance schemes on physicians who are allowed to charge balance billing and dentists (i.e. the balance billing ban to assistance recipients) can motivate the refusals of care observed in the testing studies. Our findings show that when they accept more patients without balance billing, physicians and dentists can't neutralize the financial shock by increasing balance billing charged to other patients. Nevertheless, they increase their volume of activity to maintain their earnings. These repercussions for physicians and dentists contribute to explaining the existence of refusals of care without justifying them. The second chapter explores how subjective dimensions, such as preferences in the health-income trade-off or health and income expectations, can be at the origin of some mechanisms affecting the use of healthcare services by assistance recipients. According to our analyses, the assistance recipients differ from other agents only concerning their income expectations. Still, their low-income expectations are not associated with their use of health care services. We confirm the importance of having complementary health insurance, whether private or provided by an assistance scheme, to access healthcare. The last chapter concerns a reform that changed the French subsidized complementary health insurance market for low-income people in November 2019. The objective is to determine if removing the optional contracts with the lowest coverage has affected the coverage rate of the targeted population. The analysis focuses on people over 64 years old. Our results indicate that the premium increase induced by the reform may have excluded the pensioners in better health from the market.