Balance thrombose-hémorragie dans le syndrome coronaire aigu compliqué d'arrêt cardiaque

Thrombosis-Bleeding balance in acute coronary syndrome complicated by cardiac arrest

• Auteur / Autrice : Fabien Picard
• Direction : Alain Cariou, Florence Dumas
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Épidémiologie clinique
• Date : Soutenance le 28/05/2021
• Etablissement(s) : Université Paris Cité
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Paris Centre de Recherche Cardiovasculaire (Paris ; 2010-....)
• Jury : Président / Présidente : Alexis Descatha
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Alexis Descatha, Martine Gilard, Hélène Eltchaninoff, Patrick Henry
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Alexis Descatha, Martine Gilard

Mots clés

Mots clés contrôlés

Études rétrospectives

Intervention coronarienne percutanée

Arrêt cardiaque hors hôpital

Hémorragie

Comorbidité

Thrombose des artères coronaires

Syndrome coronarien aigu

Mots clés libres

Arrêt cardiaque

Syndrome coronaire aigu

Saignement

Thrombose

Cardiac arrest

Acute coronary syndrome

Bleeding;

Thrombosis

Résumé

La première cause d’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH) sans cause extracardiaque évidente est la cardiopathie ischémique. Lorsqu’une revascularisation percutanée est nécessaire, les patients présentant un arrêt cardiaque (AC) associé à un syndrome coronaire aigu (SCA) semblent être particulièrement à risque à la fois de thrombose, mais également d’évènements hémorragiques. Le but de ce travail est donc de montrer que les patients présentant un SCA associé à un AC présentent un risque accru de thrombose et de saignement, d’évaluer les scores de risque de thrombose et de saignement ainsi que les traitements antithrombotiques classiquement utilisés dans le SCA dans cette sous-population. En évaluant prospectivement par imagerie endocoronaire des patients ayant présenté un AC sans sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme, nous avons pu démontrer qu’une proportion importante d’entre eux présentait une image de thrombus intracoronaire, parfois associée un aspect de rupture ou d’érosion de plaque. Cette étude démontre qu’il existe de nombreux phénomènes thrombotiques chez les patients présentant un AC. L’imputabilité de la rupture/érosion de plaque sur le mécanisme de l’AC ne peut être formellement montré. Il est en revanche probable que nombre de ces patients présentent un risque thrombotique élevé au regard du nombre important de thrombi endocoronaires observés. En utilisant la base de données prospective Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest (PROCAT) qui inclue tous les patients hospitalisés pour AC extra hospitalier à l’hôpital Cochin, nous avons montré que la survenue d’une thrombose de stent est presque 3 fois plus fréquente en cas d’AC compliquant un SCA avec susdécalage du segment ST, et la survenue d’un saignement majeur presque 5 fois plus élevée, comparativement aux patients avec SCA mais sans AC associé. Cette étude souligne la différence de balance thrombose-hémorragie dans ces deux populations et l’intérêt de pouvoir identifier les patients lesplus à risque à la fois de thrombose et de saignement puisqu’ils présentent un risque accru de complications. Les scores classiquement utilisés pour prédire la survenue d’un saignement ou d’une thrombose de stent dans cette sous-population de SCA ne semblent pas valides. En effet, l’aire sous lacourbe des scores ACTION et CRUSADE, scores prédictifs de saignement majeur validés dans le SCA et l’aire sous la courbe d’un score prédictif de thrombose de stent n’étaient pas satisfaisants dans cette souspopulation. Ces résultats confirment l’importance de déterminer des critères prédictifs spécifiques de ces complications dans cette population. Par ailleurs, les traitements antithrombotiques puissants administrés ne semblent pas toujours adéquats dans cette population. Ainsi, nous avons retrouvé que l’administration d’inhibiteurs de Glycoprotéine IIb/IIIa et d’inhibiteurs du récepteur P₂Y₁₂ puissants(ticagrelor/prasugrel) était associée à une augmentation du risque hémorragique sans franc bénéfice 2/5 clinique en termes de thrombose de stent et de mortalité intra- hospitalière. La balance thrombose-hémorragie est donc très particulière chez ces patients car ils sont à risque accrus à la fois de thrombose et d’hémorragies majeures, d’autant plus que les scores de prédiction de risque sont pris à défaut. Les traitements antithrombotiques que nous administrons de manière traditionnelle à ces patients doivent être mis en balance avec le risque hémorragique important de ces thérapeutiques. Ce travail apporte des données importantes sur la balance thrombose-hémorragie de ce sous-groupe de patients peu étudiés, et identifie différentes directions de recherche visant à optimiser le traitement antithrombotique dans cette population.

The first cause of out of hospital cardiac arrest without evident extracardiac cause is ischemiccardiomyopathy. Patients who experience cardiac arrest (CA) complicating acute coronary syndrome(ACS) seem to be particularly at risk of both thrombosis and hemorrhage. The purpose of this work is todemonstrate that patients who experienced ACS complicated by CA present a higher risk of thrombosisand bleeding, to assess stent thrombosis and bleeding risk scores developed for ACS patients and toevaluate antithrombotic therapies traditionally used in ACS patients in this specific population.Prospectively using intracoronary imaging in patients who experienced CA without ST- elevation onelectrocardiogram, we demonstrated that a high proportion of patients have intracoronary thrombusimages, sometimes associated with plaque rupture/erosion. This study demonstrates that manythrombotic phenomenon exist in patients who experienced CA. If accountability of plaquerupture/erosion on the mechanism of CA cannot be ascertained, it proves that such patients are at highthrombotic risk, given the number of intracoronary thrombus visualized on intracoronary imaging. Usingthe prospective Parisian Region Out of Hospital Cardiac Arrest (PROCAT) database, which includes allpatients hospitalized for out of hospital CA in Intensive Care Medicine of Cochin Hospital, Paris, France,we demonstrated that stent thrombosis is almost 3-fold in case of ST-elevation myocardial infarctioncomplicated by CA, and major bleeding risk almost 5-fold as compared with patients who experienced STelevationmyocardial infarction but without CA. This study highlights the difference of thrombosisbleedingbalance in those two populations and the importance of being able to identify patients who are athigher risk of both bleeding and thrombosis as they are at higher risk of complications. Risk scores usedto predict bleeding or stent thrombosis, traditionally used in patients with ACS do not seem valid inpatients who experienced CA. Indeed, are under the curve of ACTION and CRUSADE bleeding risk scoresand of Dangas stent thrombosis risk score were low in our CA ACS cohort. This highlights the importanceof our finding since major predictors of bleeding and thrombosis in this specific population are differentfrom those reported in ACS patients who did not experienced CA. Potent antithrombotic therapiesadministrated in these patients might not always be adequate in this specific population. Thus, we foundthat the administration of Glycoprotein IIb/IIIa inhibitors and potent P₂Y₁₂ receptor inhibitors such asticagrelor or prasugrel were significantly associated with a higher bleeding risk profile without clearbenefit on stent thrombosis reduction or in-hospital mortality. The thrombosis-bleeding balance is to behighlighted in this specific population which is at higher risk of both stent thrombosis and major bleeding,especially since bleeding and thrombosis risk scores are caught off. Antithrombotic therapies traditionallyused in ACS patients are to be balanced with the important bleeding risk of the latter. This work addsimportant data on thrombosis-bleeding balance in this population, poorly studied, and identifies differentdirections for future research aiming to optimize antithrombotic therapy in this specific population.