Impact du parcours de soins des foetus en retard de croissance intra-utérin sur l’implémentation des recommandations en pratique clinique et sur le pronostic néonatal

Impact of the perinatal healthcare pathway for intrauterine growth restricted fetuses on the implementation of clinical practice guidelines and on neonatal prognosis

• Auteur / Autrice : Anthony Atallah
• Direction : Muriel Doret
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Obstétrique et Epidémiologie
• Date : Soutenance le 21/01/2021
• Etablissement(s) : Lyon
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Interdisciplinaire Sciences-Santé (Villeurbanne ; 1995-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Claude Bernard (Lyon ; 1971-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Health Services and Performance Research (Lyon)
• Jury : Président / Présidente : Pascal Gaucherand
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Muriel Doret, Vassilis Tsatsaris, Céline Chauleur, Denis Gallot, Marine Butin
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Vassilis Tsatsaris, Céline Chauleur

Mots clés

Mots clés contrôlés

Parcours de soins coordonnés

Diagnostic

Hypotrophie foetale

Médecine anténatale

Mots clés libres

Obstétrique

Retard de croissance intra utérin

Parcours de soins

Placenta

Pronostic

Échographie

Doppler

Obstetrics

Fetal qrowth retardation

Growth restriction

Healthcare

Pathway

Implementation science

Doppler

Résumé

Les modalités de surveillance des fœtus en RCIU sont parfois discordantes. A l’ère où l’utilisation des bonnes pratiques cliniques basées sur des preuves a démontré une amélioration considérable de la survie néonatale sans morbidité sévère, les fœtus en RCIU étaient moins susceptibles de recevoir ces soins optimaux. L’objectif de OPGREN 0 était d'identifier la prévalence du diagnostic des RCIU au sein d’une maternité de type 3 à Lyon et d'étudier l'impact des recommandations françaises publiées en 2013 sur le taux de détection des RCIU. Entre 2011-2017, 1 020 (3,3 %) nouveau-nés ont été identifiés comme RCIU et ont rempli les critères d'inclusion. Le taux de détection des RCIU était similaire avant et après la publication des recommandations françaises publiées en 2013. En effet, 50,8% (201/395) des RCIU ont été diagnostiqués entre 2011-2013 contre 52,6% (245/465) entre 2015-2017 (p=0,59). L’objectif d’OPGREN 1 était d'évaluer l'impact de l’implémentation des recommandations prénatale relatives à la gestion du RCIU du collège français des gynécologues et obstétriciens (CNGOF) sur le pronostic néonatal des fœtus du RCIU. A partir des recommandations du CNGOF, nous avons défini l’ensemble des soins minimaux requis (SMR) attendus dans la prise en charge prénatale des RCIU, et avons évalué l’impact de l’implémentation de ces recommandations sur le pronostic néonatal des fœtus RCIU précoces et tardifs. Le pronostic néonatal a été apprécié selon un critère composite incluant la morbidité et la mortalité néonatales. L'application des SMR a montré une amélioration du pronostic néonatal des RCIU précoces (p=0,003), et une amélioration du pronostic néonatal des RCIU nés avant 32 semaines d’aménorrhée (p=0,03). Une analyse multivariée a confirmé les résultats montrant une augmentation de la morbi-mortalité néonatale en l'absence des SMR chez les RCIU précoce avec un OR de 1,79 (IC à 95 % 1,2-3,19). L'objectif de OPGREN 2 était d’évaluer l'impact d'un parcours standardisé sur l’implémentation des recommandations dans la prise en charge prénatale des fœtus RCIU, en comparaison à un parcours traditionnel. Nous avons évalué le taux de réalisation des SMR définis dans OPGREN 1 dans le parcours standardisé par rapport au parcours traditionnel. Entre 2015-2017, 120 fœtus ont été suivis dans le parcours traditionnel et 125 dans le parcours standardisé. Le parcours RCIU a donné lieu à un taux plus élevé de SMR (86,4 %) par rapport au parcours traditionnel (27,5 %) (OR* 20 (95 % IC 10,0-39,7). Parmi les RCIU précoces, 31 % ont reçu les SMR au sein du parcours traditionnel contre 83 % dans le parcours standardisé (p<0,001). Chez les RCIU tardifs, 22 % ont reçu les SMR dans le parcours traditionnel contre 92 % dans le parcours standardisé (p<0,001). Le parcours standardisé a entraîné une augmentation de la corticothérapie prénatale complète en cas de naissance <34 semaines d’aménorrhée (92,8 %) par rapport au parcours traditionnel (50,0 % ; p<0,001) et une réduction du taux de césarienne avant travail pour anomalie du rythme cardiaque fœtale (15 %) par rapport au parcours traditionnel (41,3 % p=0,007). Nous avons sélectionné entre 2015 et 2017 tous les fœtus petit-pour-l’âge-gestationnel (PAG) et avons comparé le taux d’intervention obstétricale dans le parcours traditionnel par rapport au parcours standardisé. L’étude IATROPAG confirme l’absence d’une iatrogénie obstétricale supérieure dans le parcours standardisé par rapport au parcours classique. Au total, le parcours standardisé a permis un meilleur pronostic néonatal chez les fœtus en RCIU précoce, compte tenu d’une meilleure implémentation des recommandations pour la pratique clinique sans augmentation de la iatrogénie obstétricale dans la population des faux positifs du dépistage. Une évaluation au sein des différents types de maternité du réseau périnatal AURORE permettrait d’identifier le maillon défaillant, responsable d’une mauvaise implémentation des recommandations.

The aim of OPGREN 0 was to identify the prevalence of FGR diagnosis in our wards and study the impact of the 2013 published French guidelines on the detection rate of FGR. Over a seven-year period, and among 31 052 newborns, 1 020 (3,3%) infants were identified as FGR and met the inclusion criteria. The detection rate of FGR was similar before and after publication of the French Guidelines related to FGR in 2013. Indeed, 50,8% (201/395) FGR were diagnosed between 2011-2013 versus 52,6% (245/465) between 2015-2017 (p=0,59). The aim of OPGREN 1 was to evaluate the impact of antenatal management of IUGR according to the French recommendations (CNGOF) on the neonatal prognosis of IUGR fetuses. From the same historical cohort of 31,052 children, born at the Femme Mère Enfant hospital (Lyon, France) between January 1, 2011 and December 31, 2017, we selected the population of IUGR fetuses. The minimum evidence-based care (MEC) in the antenatal management of fetuses with IUGR was defined according to the CNGOF recommendations and neonatal prognosis of early and late IUGR fetuses were assessed based on whether or not they received MEC. The neonatal prognosis was defined according to a composite criterion that included neonatal morbidity and mortality. A total of 1,020 fetuses with IUGR were studied. The application of MEC showed an improvement in the neonatal prognosis of early IUGR (p=0.003), and an improvement in the neonatal prognosis of IUGR born before 32 weeks (p=0.03). Multivariate analysis confirmed the results showing an increase of neonatal morbi-mortality in the absence of MEC in early onset IUGR with OR 1.79 (95% CI 1.2-3.19). The objective of OPGREN 2 was to evaluate the impact of a standardized healthcare pathway on the implementation of the recommended clinical practice in the antenatal management of IUGR fetuses, in comparison to a traditional pathway. The quality of the implementation of practice has been defined whether or not minimum evidence-based care (MEC), defined according to the French recommendations (CNGOF), has been implemented. Between 2015 and 2017, 120 fetuses were followed within the traditional pathway and 125 within the IUGR pathway. The standardized pathway resulted in a higher rate of MEC (86,4%) when compared to IUGR fetuses followed-up in the traditional pathway (27,5% (OR* 20 (95% CI 10.0-39.7). Among early-onset-IUGR: 31% received MEC in the traditional pathway versus 83% in the standardized pathway (p<0.001). Among late-onset-IUGR: 22% received MEC in the traditional pathway versus 92% in the standardized pathway (p<0.001). The provided care in the standardized pathway resulted in an increase of complete antenatal corticosteroid therapy (92,8 %) when compared to the traditional pathway (50.0 %; p<0.001) and a reduction of the rate of caesarean sections before labor for non-reassuring fetal heart rate (15%) when compared to the traditional pathway (41.3% p=0.007). We selected over the study period between 2015 and 2017, all fetuses small-for-gestational-age (SGA) as defined by the CNGOF recommendations. The IATROPAG study compared the rate of obstetrical intervention in SGA followed in the traditional versus the standardized pathway. It confirmed the absence of a higher iatrogenic rate of obstetrical intervention in the traditional pathway when compared to the traditional one. Overall, the standardized pathway resulted in a significant improvement of neonatal prognosis in early-IUGR, based on better implementation recommendations in clinical practice without increasing the rate of obstetrical interventions in SGA fetuses. An evaluation within the AURORE network could confirm these findings and identify the failing link responsible for poor implementation of the recommendations in clinical practice.