Adaptation du parcours de soins aux besoins complexes de la personne âgée hospitalisée : du repérage à l'accompagnement de la transition hôpital-domicile

Adapting care pathways to the complex needs of hospitalised older people : from frailty identification to support during hospital-to-home transition

• Auteur / Autrice : Thomas Gilbert
• Direction : Anne-Marie Schott-Pethelaz, Marc Bonnefoy
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Gériatrie
• Date : Soutenance le 22/06/2020
• Etablissement(s) : Lyon
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Interdisciplinaire Sciences-Santé (Villeurbanne ; 1995-....)
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Claude Bernard (Lyon ; 1971-....)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Health Services and Performance Research (Lyon)
• Jury : Président / Présidente : Gilles Berrut
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Anne-Marie Schott-Pethelaz, Marc Bonnefoy, Cédric Annweiler, Fatemeh Nourhashemi, Isabelle Durieu
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Cédric Annweiler, Fatemeh Nourhashemi

Mots clés

Mots clés contrôlés

Parcours de soins coordonnés

Hospitalisation

Centres de santé

Personnes âgées -- Soins à domicile

Mots clés libres

Gériatrie

Big data

PMSI

Recherche sur les services de santé

Réadmissions

Fragilité

Personnes âgées

Geriatrics

Electronic health records data

Health Services Research

Readmissions

Frailty

Elderly

Résumé

Du fait de l’évolution démographique, le système de santé est et sera à l’avenir de plus en plus tourné vers la prise en charge des personnes âgées, population à prendre en compte dans son hétérogénéité et plus particulièrement dans sa part la plus vulnérable. En effet, les établissements de santé, par leur organisation historiquement construite autour de la prise en charge aigüe et spécialisée peut s’avérer délétères et contribuer à la dépendance des personnes âgées fragiles. Il existe de nombreux enjeux d’amélioration du parcours de soins des patients âgés, dont les besoins complexes nécessitent une coordination de nombreux acteurs à l’interface ville-hôpital. Parmi ceux-ci, deux enjeux se dégagent particulièrement et font l’objet de deux travaux présentés dans cette thèse : l’amélioration du tri des patients aux urgences et du repérage des patients les plus à risque et susceptibles de bénéficier d’approches de prise en charge holistique coordonnées ; et l’amélioration du lien ville-hôpital par un meilleur accompagnement hôpital-domicile. Le premier travail initié au Royaume-Uni porte sur le développement et la validation d’un algorithme de repérage de la fragilité à partir de données médico-administratives nationales de codage des séjours. Le score HFRS (Hospital Frailty Risk Score) a été développé à partir d’une méthode de regroupement hiérarchique de 22’139 séjours hospitaliers de patients de plus de 75 ans dans trois localités. Il s’agissait d’une approche pragmatique visant à dégager des profils de similitudes de patients âgés selon trois critères : nombre de jours d’hospitalisation, coûts associés à ces séjours, et codes de diagnostics CIM-10 (à la troisième décimale). Cette méthode a permis de déceler un groupe distinct de patients âgés présentant des niveaux élevés de consommation de soins et présentant dans les diagnostics regroupés de nombreux « syndromes gériatriques » classiquement associés aux patients âgés fragiles. Sur une période de 2 ans de suivi, 48% d’entre eux étaient décédés. Les codes CIM-10 prévalent dans ce cluster ont été utilisés pour créer le score HFRS, qui a ensuite été validé sur une cohorte nationale de l’ensemble des patients de plus de 75 ans hospitalisés sur une année en Angleterre et au Pays-de-Galles (n=1’015’590). Les patients ayant un risque de fragilité plus élevé présentaient un risque plus élevé de mortalité à 30 jours, de séjour prolongé à l'hôpital (>10 jours) et de réadmission à 30 jours. Bien que prédictive au niveau du groupe, la capacité du score à discriminer entre les individus ayant des résultats différents était faible (c-statistique de l’ordre de 0.60 pour les 3 critères de jugement). En utilisant différents seuils pour classer les patients comme fragiles, le score HFRS a montré une concordance moyenne à modérée avec les scores basés sur les échelles de fragilité de Fried et Rockwood. Le deuxième travail présenté (étude PROuST) est une étude randomisée en clusters de type stepped-wedge visant à évaluer l’impact d’une infirmière de transition ayant pour objectif de renforcer le lien entre l'hôpital et le domicile des patients âgés sur la prévention du risque de ré-hospitalisations non programmées à 30 jours de patients âgés hospitalisés. Sept-cent cinq patients ont été inclus dans dix unités de court séjour gériatrique en région Rhône-Alpes. Nous avons observé une réduction du risque relatif de ré-hospitalisations ou de passages aux urgences de 40%, mais celle-ci n’atteignait pas le seuil de significativité statistique, si bien qu’il n’a pas été possible de conclure à un bénéfice de notre intervention. Néanmoins, l'intervention a eu un effet significatif sur la mise en œuvre effective du plan d’aides à domicile après 30 jours de suivi, suggérant un renforcement de l’étayage des patients à domicile grâce à l’intervention

As a result of demographic changes, the health system is and will continue to be increasingly oriented towards the care of older people, a sector of the community that must be considered in its heterogeneity and with particular emphasis accorded to the most vulnerable. Indeed, as their organisational focus has traditionally been built around acute and specialised care, health care institutions can on occasions prove counterproductive by inadvertently increasing the dependency of frail older people. There are many challenges involved in improving the care pathway for older patients whose complex needs require multi-professional coordination at the interface between home and hospital. Two issues stand out in particular and are the object of the two studies presented in this thesis, namely improving the triage of patients in the emergency department, and the identification of those patients most at risk and, consequently, most likely to benefit from coordinated holistic care approaches, together with enhanced hospital-to-home support and transition. The first study, initiated in the United Kingdom, addresses the conception and validation of an algorithm for identifying frailty using national medico-administrative data. The ‘Hospital Frailty Risk Score (HFRS)’ was developed using a hierarchical grouping method based on 22,139 hospital stays involving patients aged 75 years or older in three localities. The approach was pragmatic, aimed at identifying similarity profiles for older people according to three core criteria: the number of days of hospitalisation; the costs associated with these stays, and the ICD-10 diagnostic codes (to the third decimal degree). This method identified a distinct group of older subjects with high levels of care consumption who had many of the "geriatric syndromes" classically associated with frailty in the grouped diagnoses. Over a two-year follow-up period, 48% of these patients had died. ICD-10 codes prevalent in this cluster were used to create the HFRS, which was then validated on a national cohort of all patients over 75 years of age hospitalised for one year in England and Wales (n=1'015'590). Patients with a higher risk of frailty had a higher risk of 30-day mortality, prolonged hospitalisation (>10 days) and 30-day readmission. Although predictive at a group level, the ability of the score to discriminate between individuals was low (c-statistic in the order of 0.60 for the 3 outcomes). Using different thresholds to classify patients as frail, the HFRS score showed average to moderate with scores based on the Fried and Rockwood frailty scales.The second research work presented, the PROuST Study, is a randomised stepped-wedge cluster study aimed at evaluating the impact of a bridging nurse - assigned to strengthen the link between hospital and home for older patients hospitalised in geriatric acute care units - on reducing the risk of unscheduled 30-day readmissions. Seven hundred and five patients were included in the research, which involved ten short stay geriatric units in the Rhône-Alpes region of France. The study recorded a 40% reduction in the relative risk of re-hospitalisation or emergency room visits. As it fell outside the required threshold for statistical significance, however, the results cannot yet be deemed conclusive regarding benefits or otherwise. Nevertheless, the intervention was observed to have had a significant positive impact on the effective implementation of the home support strategy after 30 days of follow-up, suggesting that the care of patients at home was strengthened by the intervention