Dyskaliémie : fréquence, pronostic, prise en charge et iatrogénèse

Dyskalemia : frequency, prognosis, support and iatrogenesisDyskalemia : frequency, prognosis, support and iatrogenesis

• Auteur / Autrice : Laure Abensur
• Direction : Patrick Rossignol, Jean-Marc Boivin
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Sciences de la vie et de la santé
• Date : Soutenance le 16/12/2020
• Etablissement(s) : Université de Lorraine
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale BioSE - Biologie, Santé, Environnement
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Défaillance cardiovasculaire aigüe et chronique (Vandoeuvre-lès-Nancy)
• Jury : Président / Présidente : Florence Dumas
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Patrick Rossignol, Jean-Marc Boivin, Saïd Laribi, Bruno Riou, Sandrine Charpentier, Laurence Amar
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Saïd Laribi, Bruno Riou

Mots clés

Mots clés contrôlés

Épidémiologie

Maladies iatrogéniques

Troubles du métabolisme du potassium

Hypokaliémie

Hyperkaliémie

Mots clés libres

Potassium

Hyperkaliémie

Hypokaliémie

Iatrogénie

Épidémiologie

Potassium

Hyperkalemia

Hypokalemia

Iatrogenia

Epidemiology

Résumé

Contexte. Les troubles du potassium sont fréquents et associés à une augmentation de la mortalité toutes causes confondues, prenant la forme d’une courbe en U. Néanmoins, il existe peu de données sur les dyskaliémies en service d’urgence, en particulier chez des patients non critiques, alors qu’ils représentent une part importante de l’activité des services d’urgence. De plus, nous n’avons pas de données concernant les prises en charge des dyskaliémies par les médecins généralistes. Objectifs : Les objectifs étaient d’étudier les facteurs associés à une dyskaliémie chez des patients non critiques aux urgences, et, de connaître les pratiques des médecins généralistes et des internes de médecine générale face à la découverte d’une hyper ou d’une hypokaliémie (seuils connus, seuils de prise en charge et attitude face aux médicaments ayant une action sur la kaliémie). Méthodes. Pour le premier article, nous avons utilisé les données d’une étude observationnelle transversale multicentrique (onze centres d’urgences). Pour le second article, nous avons mené une enquête téléphonique auprès de 500 médecins généralistes répartis sur le territoire français. Pour le troisième article, nous avons interrogé 357 internes en médecine générale à l’aide d’auto-questionnaires. Résultats. Nous avons décrit les facteurs associés à la présence d’une dyskaliémie dans les services d’urgences chez des patients se présentant dans un état médical non critique. La dyskaliémie y est fréquente et l’hypokaliémie retrouvée chez près de 50 % des patients. Cette proportion est plus importante que celle décrite dans des populations comprenant l’ensemble des passages aux urgences, suggérant que l’hypokaliémie serait prépondérante chez des malades non critiques. L’hypokaliémie est dans cette population associée au sexe féminin et à l’usage des diurétiques thiazidiques. Elle est également associée à un pronostic plus défavorable. En ce qui concerne l’hyperkaliémie, elle était associée aux médicaments bloqueurs du système rénine angiotensine aldostérone et à l’insuffisance rénale chronique. Notre enquête auprès de 500 médecins généralistes du territoire français montre qu’il existe une grande hétérogénéité de la prise en charge des dyskaliémies par les médecins généralistes et que certaines pratiques ne sont pas optimales, par exemple le non contrôle biologique en cas d’hyperkaliémie ou encore l’arrêt définitif de médicaments ayant un effet de protection cardio-vasculo-rénale démontrée. Notre enquête auprès des internes a révélé une grande similitude de pratiques avec celle des médecins en exercice. En effet, que ce soit chez les médecins généralistes ou les internes, les seuils usuels de dyskaliémies sont connus et les divergences reflètent bien les différentes définitions retrouvées dans la littérature. Le résultat le plus saillant est le fait que l’hypokaliémie semble plus négligée que l’hyperkaliémie. Conclusions. Nos trois études convergent vers une probable méconnaissance du risque de gravité de l’hypokaliémie. L’ensemble de ces données confirme l’hypothèse d’une gestion sous-optimale des dyskaliémies, et principalement de l’hypokaliémie en médecine de ville, contribuant possiblement à sa prépondérance aux urgences, pour les patients non critiques. L’hypokaliémie représente une tueuse silencieuse et méconnue qu’il conviendrait de démasquer et de faire mieux connaître, pour un potentiel impact en terme de santé publique.

Context: Potassium disorders are frequent and associated with increased all-cause mortality, taking the form of a U-shaped curve. Nevertheless, there are little data on dyskalemia in the emergency department, especially in non-critical patients, even though it represents a significant part of the activity of emergency departments. Moreover, we have no data on the management of dyskalemia by general practitioners. Objectives: The objectives were to study the factors associated with dyskalemia in non-critical patients in the emergency department, and to learn about the practices of general practitioners and residents faced with the discovery of hyper or hypokalemia (known thresholds, management thresholds and attitude towards drugs with an action on kalemia). Methods: For the first article, we used data from a multi-center (11 emergency centers) cross-sectional observational study. For the second article, we conducted a telephone survey of 500 general practitioners throughout France. For the third article, we interviewed 357 general practice residents using self-administered questionnaires. Results: We described the factors associated with the presence of dyskalemia in emergency departments in patients presenting with non-critical medical condition. Dyskalemia is common and hypokalemia was found in almost 50% of patients. This proportion is higher than that described in populations with all emergency department visits, suggesting that hypokalemia is prevalent in non-critical patients. Hypokalemia in this population is associated with female gender and the use of thiazide diuretics. It is also associated with a poorer prognosis. Hyperkalemia was associated with angiotensin-aldosterone renin system blocker drugs and chronic renal failure. Our survey of 500 general practitioners in France shows that there is great heterogeneity in the management of dyskalemia by general practitioners and that some practices are not optimal, for example the non-biological control in case of hyperkalemia or the definitive discontinuation of proven cardiovascular-renal protection drugs. Our survey of residents revealed a great similarity of practices with those of practicing physicians. In fact, both in general practitioners and residents, the usual thresholds for dyskalemia are known and the differences reflect the different definitions found in the literature. The most salient result is the fact that hypokalemia seems to be more neglected than hyperkalemia. Conclusions: Our three studies converge on the basis that the risk of hypokalemia severity is probably not well known. All these data confirm the hypothesis that a sub-optimal management of dyskalemia, and mainly hypokalemia in primary care, may contribute to its preponderance in emergency rooms, for non-critical patients. Hypokalemia has a potential negative impact in terms of public health as it represents a silent and little-known killer that should be unmasked and exposed.