Analyse de l'influence des modalités de prise en charge sur le pronostic des patients victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier

par Richard Chocron

Thèse de doctorat en Épidémiologie

Sous la direction de Alain Cariou et de Florence Dumas.

Soutenue le 10-05-2019

à Sorbonne Paris Cité , dans le cadre de École doctorale Pierre Louis de santé publique : épidémiologie et sciences de l'information biomédicale (Paris ; 2000-....) , en partenariat avec Université Paris Descartes (1970-2019) (établissement de préparation) et de Paris-Centre de Recherche Cardiovasculaire / PARCC - UMR-S U970 (laboratoire) .


  • Résumé

    Le pronostic de l’arrêt cardiaque extrahospitalier (ACEH), ne dépassant pas 8 % de survie globale en France. Ce taux de survie varie considérablement en fonction des régions mais aussi en fonction des établissements hospitaliers. La survie de ces patients repose sur les éléments de la prise en charge initiale et sur la qualité des soins prodigués pendant la phase post-arrêt cardiaque. Parallèlement, l’influence du niveau de ressources des prises en charge à la fois pré-hospitalières (Pompiers, SAMU) et intra-hospitalières (réanimations) sur le pronostic global, reste encore peu explorée. L’objectif de ce travail a été d’analyser l’influence du niveau de ressources des différentes étapes de la prise en charge, pré-hospitalière et intra-hospitalière, sur le pronostic des patients victimes d’un ACEH. Méthode : depuis Mai 2011, le registre du centre d’expertise de la mort subite collecte l’ensemble des cas d’ACEH survenant sur le territoire de Paris et sa petite couronne. Les caractéristiques socio-démographiques et, les critères d’Utstein sont prospectivement recueillis. Pour étudier la relation entre le niveau de ressources de la phase pré-hospitalière et hospitalière, et le pronostic (RACS et survie à la sortie de l’hôpital), nous avons utilisé principalement les méthodes de régression logistique et hiérarchique ajustées sur les facteurs pronostiques de l’ACEH. Les centres hospitaliers receveurs des ACEH ont été classés en trois catégories : centre A (grand volume d’activité et accès 24/7 à un plateau de coronarographie) ; centre B (volume d’activité intermédiaire et accès partiel à un plateau de coronarographie) et centre C (faible niveau d’activité et pas d’accès à un plateau de coronarographie). De même, la zone du Grand Paris a été divisé en 19 aires géographiques au sein desquelles le niveau de ressources pré-hospitalières (premiers secours et secours médicalisés) sont homogènes. Résultats : entre mai 2011 et décembre 2013, 1476 patients ont été admis vivants après un ACEH dans les 48 centres hospitaliers de la zone du Grand Paris. La survie globale à la sortie de réanimation a été de 30%. Les caractéristiques initiales des patients ont significativement varié selon les centres receveurs ; les centres du groupe A ont reçu ainsi des patients plus jeunes, avec une proportion plus importante de rythme initial choquable (p<0.001). Le taux de survie brut a significativement varié entre les 3 groupes (respectivement 34%, 25% and 15,4% pour A, B, C, p<0,01). Dans l’analyse multivariée, la catégorie du centre receveur n’était plus associée à la survie. Entre mai 2011 et janvier 2016, 8754 ACEH non traumatiques sont survenus dans le Grand Paris. Le taux de RACS a varié de été de de 33% à 51,1% et la survie de 4,4% à 14,5 %, selon la zone géographique (p<0.001). Les caractéristiques sociodémographiques des patients ont significativement varié entre les 19 zones géographiques (p de tendance < 0,001). Après ajustement, une densité plus importante en ressources pré-hospitalières était associée au RACS (aOR=1,21 (1,04-1,41) et aOR=1,31 (1,14-1,51); p<0,001 ; respectivement pour les premiers secours et les unités médicalisées). Seul le niveau de ressources en unité pré-hospitalières médicalisées était significativement associé à la survie à la sortie de l’hôpital. (aOR= 1,30 (1,06-1,59) p=0,01). Conclusion : il existe une grande variabilité du taux brut de survie intra-hospitalière et du pronostic au sein du Grand Paris. De plus, le niveau de ressources pré-hospitalières médicalisées était associé au pronostic contrairement au type de centre receveur, résultat pouvant découler d’une stratégie du triage médical pré-hospitalier ciblée et efficace. Nos résultats suggèrent qu’une adaptation territoriale ciblée du niveau de ressources médicales pré-hospitalières et la mise en place d’une stratégie de triage ciblé sur le profil du patient pourrait atténuer les disparités du pronostic des patients victimes d’un ACEH.

  • Titre traduit

    Level of care and outcomes in out-of-hospital cardiac arrest patients


  • Résumé

    Despite efforts to improve the treatment of OHCA, in France the survival rate is stable around 8%. The Outcome depends mainly on the efficiency of the chain of survival of cardiac arrest7. All links of the chain of survival are crucial in order to provide optimum medical care. Being the last link of this chain, post-cardiac arrest (PCA) care is nowadays considered as an important determinant of outcome for patients with sustained return of spontaneous circulation (ROSC). The emergency medical service (EMS) response is also recognized as a key element. The number of ambulances providing basic life support (BLS) and advanced life support (ALS), is crucial to provide primary care. In OHCA patients with sustained (ROSC), current evidence demonstrates considerable variability in survival rates across receiving hospital and according to characteristics of neighborhoods without possibility to discern the respective influence of patients’ profile or the potential role of Emergency Medical Service (EMS) organization. Using a population-based registry serving a large population in the Greater Paris area, we aimed to assess the influence of care level center and the influence of allocated ambulance resources on outcome in OHCA patients. Method: We retrospectively analyzed a Utstein and in-hospital data prospectively collected for all non-traumatic OHCA patients from a large metropolitan area (Great Paris). Cases were geocoded according to 19 neighborhoods and the number of BLS (firefighters performing cardiopulmonary resuscitation and applying automated external defibrillator) and ALS ambulances (medicalized team providing advanced care) was collected. Receiving hospitals were categorized in 3 groups as follows: A centers (high-case volume with cath-lab 24/7), B centers (intermediate-case volume with cath-lab partly available) and C centers (low-case volume and no cath-lab). We assessed the respective influence of Utstein parameters, socio-economic characteristics and ambulance resources using a mixed-effect model with ROSC as the primary endpoint and survival at hospital discharge as a secondary endpoint. Results: Between May 2011 and December 2013, 1476 patients were admitted in 48 hospitals. Overall survival rate at discharge was 30%. Patients’ baseline characteristics significantly differed, as hospitals from group A received younger patients with a higher rate of shockable cardiac rhythms (p<0.001). Unadjusted survival rate differed significantly among the 3 groups of hospitals (respectively 34%, 25% and 15.4% for A, B, C, p<0.01). In multivariate analysis, the category of receiving hospital was no longer associated with survival. From May 2011 to January 2016, 8754 non-traumatic OHCA occurred in the Greater Paris area. Overall ROSC and survival rate at hospital discharge ranged from 33% to 51.1% and from 4.4% to 14.5 % respectively, according to neighborhoods (p<0.001). Patients’ and socio-demographics’ characteristics significantly differed between neighborhoods (p for trend< 0.001). After adjustment, a higher density of ambulances was associated with successful ROSC (respectively aOR=1.31 (1.14-1.51); p<0.001 and aOR=1.21 (1.04-1.41); p=0.01 for ALS and BLS ambulances respectively). Regarding survival at discharge, only the number of ALS ambulances >1.5 per neighborhood was significant (aOR= 1.30 (1.06-1.59) p=0.01). Conclusion: First, we observed wide disparities in crude in-hospital survival rate in the Greater Paris. After adjustment, the level of medical resources (ALS) was associated with prognosis. In addition, the type of receiving center no longer influenced either survival or neurological prognosis, which could result from a targeted EMS triage strategy. Our results suggest that a territorial adaptation in EMS resources and the implementation of a targeted triage strategy based on the patient's profile may be used in order to reduce disparities in prognosis of patients with OHCA.


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