Prise en charge anténatale et conséquences néonatales chez les enfants nés extrêmes prématurés en France

par Caroline Diguisto

Thèse de doctorat en Santé publique

Sous la direction de François Goffinet et de Laurence Foix-L'Hélias.

Le président du jury était Laurence Meyer.

Le jury était composé de François Goffinet, Laurence Foix-L'Hélias, Laurence Meyer, Valérie Briand, Olivier Baud, Christophe Vayssière.

Les rapporteurs étaient Valérie Briand, Olivier Baud.


  • Résumé

    Les taux de survie des enfants nés entre 22 et 26 semaines d’aménorrhée (SA), appelés extrêmes prématurés, sont plus faibles en France qu’en Angleterre, en Suède aux États-Unis ou au Japon. Ces différences de survie pourraient être liées à des différences de pratiques autour de la naissance et en particulier à des différences de pratiques anténatales. En cas de naissances prématurées les obstétriciens, premiers interlocuteurs des femmes, peuvent décider d’instaurer ou non des mesures anténatales pour améliorer le pronostic des enfants à naître : corticothérapie, césarienne d’indication fœtale ou sulfate de magnésium à visée neuroprotectrice. Le rôle des équipes obstétricales pourrait ainsi être déterminant pour le pronostic des extrêmes prématurés et les raisons qui incitent les obstétriciens, en accord avec les parents, à initier ou non une prise en charge active anténatale sont mal connues. L’âge gestationnel est un facteur décisionnel bien connu sans qu’il n’y ait d’âge gestationnel seuil consensuel de prise en charge active en France. Mais il se pourrait aussi que les prises en charge varient selon les centres voire même selon les praticiens ou encore selon d’autres facteurs individuels liés aux femmes ou à leur grossesse. L’objectif de notre travail était dans un premier temps d’identifier, pour les naissances extrêmement prématurées en France, les déterminants individuels ou organisationnels associés à une prise en charge active anténatale. Dans certaines circonstances, volontaires ou non, les extrêmes prématurés naissent sans avoir bénéficié d’une prise en charge active anténatale. La plupart des nouveau-nés décèdent alors à la naissance mais certains d’entre eux sont néanmoins admis en réanimation néonatale. Le devenir de ces enfants, qui posent des difficultés médicales et éthiques, est mal connu. Étudier leur devenir néonatal était le deuxième objectif de ce travail. Les données de la cohorte EPIPAGE 2 ont été utilisées pour répondre à ces deux questions. Nous avons montré que les pratiques anténatales en cas de naissances extrêmes prématurées variaient de manière importante selon les régions avec des taux régionaux de prise en charge active anténatale allant de 22% (IC95% 0.05-0.38) à 61% (IC95% 0.44-0.78). Une prise en charge active anténatale était aussi plus fréquente pour les naissances à 25 et 26 SA que pour les naissances à 24 SA. Même après ajustement sur les caractéristiques individuelles et organisationnelles, les taux de prise en charge active variaient selon les établissements (p=0.03). Nous avons également souligné que les enfants admis en réanimation sans avoir pu bénéficier d’une prise en charge active anténatale ont un risque augmenté de morbi-mortalité néonatale par rapport aux enfants qui en ont bénéficié (Odds Ratio (OR) brut de 2.60, (IC95% 1.44-4.66 et OR ajusté de 1.86, (IC95% 1.09-3.20)). Les différences de pratiques anténatales entre les maternités de naissance, soulève la problématique de l’équité de la prise en charge ce d’autant que ces pratiques ont un impact sur le devenir immédiat de l’enfant. Ces résultats ont conduit certaines équipes françaises à réévaluer les processus de décisions autour de ces naissances afin d’harmoniser les pratiques. Au décours de ces réflexions, les sociétés savantes françaises proposent un guide d’aide à la décision pour la prise en charge des naissances extrêmes prématurées qui s’appuie sur une cohérence des soins prodigués avant, pendant et après la naissance.

  • Titre traduit

    Antenatal care and neonatal consequences in extremely preterm children in France


  • Résumé

    Survival rates of extremely preterm neonates, infants born between 22 and 26 Weeks of Gestation (WG), are lower in France than in England, Sweden, the United States or Japan. This may be related to differences in the management of extreme preterm births and in particular to differences in antenatal practices. In the case of preterm births, obstetricians are the first to meet the mothers-to-be. They decide whether or not to implement antenatal measures to improve outcomes of these unborn children: corticosteroids, caesarean sections or magnesium sulphate for neuroprotective purposes. The provision of optimal antenatal care is key to the management and survival of extremely preterm births and obstetrical teams thus play a major role. Factors associated with active antenatal care have never been studied. The first objective of our work was to identify, for extreme preterm births in France, individual or organisational determinants associated with active antenatal care. Gestational age is a well-known decision-making factor, but care could also depend on individual factors related to women or their pregnancy, practitioners or maternity units. Some extremely preterm neonates are born without having received active antenatal care. For newborns who have not received such treatment, the risk of peripartum and delivery room death is high. However some extremely preterm neonates for whom active antenatal was either voluntarily withheld or not provided because of insufficient time are resuscitated and admitted to a Neonatal Intensive Care Unit (NICU). Neonatal outcomes for these children raise medical and ethical difficulties and are poorly known. Our second objective was to study neonatal outcomes of extremely preterm neonates admitted to NICU without prior active antenatal care. Data from the EPIPAGE 2 cohort were used to answer these questions. We have shown that antenatal management for extreme preterm births varies widely between regions with regional active antenatal care rates ranging from 22% (95% CI 0.05-0.38) to 61% (95% CI 0.44-0.78). Active antenatal care was more frequent for births occurring at 25 and 26 WG than for births occurring at 24 WG. Even after adjusting for individual and organisational characteristics, active antenatal care rates varied by maternity unit of birth (p = 0.03). We also underlined that children admitted to NICU without having received active antenatal care have an increased risk of neonatal morbidity and mortality compared to children who have (crude OR of 2.60, (95% CI 1.44-4.66), adjusted OR of 1.86, (95% CI 1.09-3.20)). Differences in antenatal management between maternity units raise the issue of equality of care, especially since these practices have an impact on neonatal outcomes. These findings have led French teams to reassess the decision-making process around extreme preterm births and to the elaboration of guidelines for the management of extreme preterm births.

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