Thèse soutenue

Apport des revues systématiques et méta-analyses en réseau en Dermatologie
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Auteur / Autrice : Laurence Le Cleach
Direction : Émilie Sbidian
Type : Thèse de doctorat
Discipline(s) : Pathologie et recherche clinique
Date : Soutenance le 18/06/2019
Etablissement(s) : Paris Est
Ecole(s) doctorale(s) : Ecole doctorale Sciences de la Vie et de la Santé (Créteil ; 2015-....)
Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre hospitalier universitaire Henri Mondor (Créteil) - Epidemiology in Dermatology and Evaluation in Therapeutics / EpiDermE
Jury : Président / Présidente : Serge Perrot
Examinateurs / Examinatrices : Émilie Sbidian, Florence Canouï-Poitrine, Philippe Le Corvoisier, Élisabeth Aslangul
Rapporteurs / Rapporteuses : Agnès Deschartres

Résumé

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La décision médicale nécessite d’avoir à disposition une synthèse rigoureuse et actualisée des données de la recherche. Les revues systématiques (RS) et méta-analyses (MA) sont la méthode la plus rigoureuse pour produire ces synthèses. Nous avons réalisé des RS et MA Cochrane sur trois maladies chroniques en dermatologie. Notre objectif était de produire une synthèse des données, de proposer des pistes d’amélioration pour la recherche à venir et d’ouvrir sur des projets de méta-recherche.La première revue avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance des traitements de la pustulosepalmoplantaire. Nous avons inclus 36 essais contrôlés randomisés (ECR) comprenant un total de 1504 patients. Le comparateur était le placebo ou aucun traitement dans 31 ECR. Au total, nous avons trouvé un faible degré de certitude que l’analogue topique de la vitamine D (maxacalcitrol) était plus efficace que le placebo à court terme ; que l'alitrétinoïne et trois traitements biologiques n'étaient pas plus efficaces que le placebo ; enfin un degré de certitude modéré que le secukinumab (anti IL17) était supérieur au placebo. Dans cette revue, aucune donnée probante n’a été retrouvée pour les principaux traitements utilisés en pratique courante (corticoïdes locaux, photothérapie, acitrétine, méthotrexate, ciclosporine).La méta-analyse en réseau est une méthode statistique permettant de déterminer l’efficacité relative de l’ensemble des traitements y compris pour les comparaisons qui n’ont pas été évaluées dans un ECR. Cette méthode a été appliquée dans les deux revues suivantes.La deuxième revue avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance relative d’un traitement suppressif par aciclovir, valaciclovir ou famciclovir dans l’herpès génital du sujet immunocompétent. Nous avons inclus 26 ECR portant sur un total de 6950 patients. Les résultats montraient que l'aciclovir, le famciclovir et le valaciclovir diminuaient le risque d’avoir au moins une récidive d'herpès génital sous traitement comparativement au placebo. La méta-analyse en réseau n'a révélé aucune différence statistiquement significative entre les traitements. Dans cette revue, le manque de comparaisons directes, l’absence des critères de jugement pertinents pour les patients, le risque de biais élevé et non clair pour une majorité d’essais et une hétérogénéité importante limitent la pertinence et le niveau de confiance dans les résultats.La troisième revue avait pour objectif d’évaluer l’efficacité et la tolérance relative des traitements systémiques du psoriasis modéré à sévère chez l’adulte. Nous avons identifié 109 essais pertinents pour un total de 39,882 patients. Soixante-quatorze essais ont été inclus dans la méta-analyse en réseau. Cette étude a montré que l’ixekizumab était le meilleur traitementversus placebo (RR 32.45, 95% IC 23.61 à 44.60; (haut degré de certitude)), suivi par le secukinumab (haut degré de certitude), puis le brodalumab (degré de certitude modéré), puis guselkumab (degré de certitude modéré), le certolizumab (degré de certitude modéré), et l’ustekinumab (haut degré de certitude). Dans cette revue, malgré un nombre conséquent d’essais, un certain nombre de points limites diminuaient le degré de confiance dans les résultats : peu d’essais face-face, peu d’essais évaluant et rapportant la qualité de vie, l’absence d’évaluation au long court et l’inclusion d’une population sélectionnée.Ces trois revues ont permis de mettre en évidence des biais récurrents pouvant s’appliquer au traitement de maladies chroniques en dermatologie notamment le manque d’essai face-face, l’évaluation le plus souvent à court terme et le peu d’essais rapportant un critère de qualité de vie. Ce travail permet également de guider les essais à venir dans ces trois domaines afin d’améliorer l’agenda de la recherche, la diffusion des résultats et la rédaction de recommandations.