Identification, évaluation et utilité clinique de marqueurs non invasifs de la douleur et du stress en anesthésie obstétricale

Identification, evaluation and clinical usefulness of non-invasive stress and pain markers in obstetric anesthesia

• Auteur / Autrice : Jean Guglielminotti
• Direction : France Mentré
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique. Épidémiologie et sciences de l'information biomédicale
• Date : Soutenance en 2013
• Etablissement(s) : Paris 7

Mots clés

Mots clés contrôlés

Mesure de la douleur

Anesthésie péridurale

Anesthésie obstétricale

Résumé

Les techniques d'anesthésie, péridurale ou rachianesthésie, utilisées lors de l' accouchement peuvent être associées à une hypotension artérielle liée au stress maternel, à une analgésie insuffisante et à des difficultés de réalisation. L'utilisation de marqueurs non invasifs de ces 3 événements permettrait d'instaurer des mesures correctrices en temps réel L'amylase salivaire (AS) est un marqueur de stress, sécrétée en réponse à une stimulation sympathique. L'identification d'une réponse au stress par une augmentation de TAS nécessite de définir sa variabilité. Nous avons calculé chez 18 volontaires un « référence change value » (RCV) de TAS ou différence biologiquement significative entre 2 mesures de 76% à partir de la variabilité liée à la mesure biologique et de la variabilité liée au patient. Nous avons mis en évidence une augmentation de TAS supérieure au RCV chez 13 patientes parmi 15 bénéficiant d'une césarienne programmée lors de leur transfert au bloc opératoire. La douleur est autoévaluée par une échelle verbale numérique (EVN) non utilisable en cas de barrière de communication. Une augmentation du diamètre pupillaire (PD) et de l'amplitude du réflexe photomoteur (PLRA), différence entre PD avant et après une stimulation lumineuse, est observée lors d'une douleur expérimentale mais n'a pas été étudiée pendant une douleur spontanée comme celle du travail obstétrical. Chez 28 patientes en travail, nous avons montré une association entre l'EVN, PD et PLRA. Nous avons évalué ces marqueurs chez 104 patientes et déterminé une valeur seuil et son intervalle de confiance basée sur un compromis entre sensibilité et spécificité et une technique de minimisation de coût. L'utilité clinique de ces marqueurs a été évaluée par les courbes de décision. L'identification des facteurs de risque (FDR) de péridurale difficile n'a pas été réalisée en obstétrique. Sur une cohorte prospective de 330 patientes, nous avons identifié 3 FDR de péridurale difficile qui ont permis de construire un score de prédiction et de définir 3 groupes de risque (faible, intermédiaire et élevé). Une règle de décision clinique (« utiliser une technique d'aide à la réalisation de la péridurale dans le groupe à haut risque ») est proposée et son utilité clinique évaluée par courbes de décision. L'utilisation en pratique clinique des 3 marqueurs étudiés pourrait permettre d'améliorer la qualité des soin anesthésiques. Ces 3 études de preuve de concept doivent être complétées par des études d'impact.

Neuraxial techniques used in obstetric anesthesia (i. E. Epidural or spinal techniques) can be associated with hypotension related to maternal stress, inadequate analgesia or procedural technical difficulty. The use of markers predicting these 3 events could help implement real-time corrective measures. Salivary amylase (SA) is a stress marker, secreted in response to sympathetic stimulation. However, identification of a stress response based on SA increase requires to determine SA variability. We have calculated in 18 volunteers the reference change value (RCV) for SA or biologically significant difference between two measurements of 76%. In 13 out of 15 patients undergoing planned cesarean section, we have observed an increase in SA greater than the RCV during transfer from the ward to the operating room. Pain is self-rated by patients with numeric rating scale (NRS) but cannot be used in case of communication barrier. Increase in pupiliary diameter (PD) and in pupillary light reflex amplitude (PLRA), the difference in PD after and before a retinal flashlight stimulation, is observed during an experimental noxious stimulation. Nevertheless, PD and PLRA have not been assessed during a natural noxious stimulation such as labor pain. In 28 laboring women, we have observed an association between NRS and PD or PLRA. We have assessed PD and PLRA in 104 laboring women and calculated a threshold value with its 95% confidence interval to diagnose pain based on a balance between sensitivity and specificity or a cost-minimization technique. The clinical usefulness of these markers has been assessed with decision curves. Identification of risk factors for difficult epidural placement (DEP) has not been performed in obstetrics. We have prospectively identified in a cohort of 330 laboring women 3 risk factors for DEP and built a prediction score defining 3 risk groups of DEP (low-, intermediate- and high-risk groups). A clinical decision rule ("intervene in high-risk group patients") has been suggested and its clinical usefulness assessed with decision curves. Use in clinical practice of these 3 markers may improve anesthetic care. However, these 3 proof-of-concept studies should be confirmed with impact studies.