Prise en charge de la cholécystite aiguë lithiasique

par David Fuks

Thèse de doctorat en biologie santé. Epidémiologie de la santé

Sous la direction de Jean-Marc Regimbeau et de Pierre Duhaut.

Soutenue en 2012

à Amiens .

mots clés

• Cholécystectomie -- Thèses et écrits académiques
• Abdomen -- Imagerie -- Thèses et écrits académiques
• Chirurgie ambulatoire -- Thèses et écrits académiques
• Cholécystite aigüe -- Dissertations universitaires

Résumé

La cholécystite aiguë lithiasique est une inflammation de la paroi vésiculaire liée à un calcul et représente entre 3 et 10% des hospitalisations pour douleur abdominale. Au travers d’une base de données prospective et multicentrique de patients ayant une cholécystite aiguë peu et modérément sévère, nous avons analysé l’intérêt du scanner préopératoire, la particularité du sujet âgé et la possibilité d’une hospitalisation en ambulatoire. Nous avons montré que la présence au scanner préopératoire de calcul biliaire enclavé dans l’infundibulum vésiculaire (OR=2,94) et l'absence de rehaussement de la paroi vésiculaire (OR=3,18) était associés à la conversion d’une cholécystectomie laparoscopique en voie ouverte. L'absence de rehaussement de la paroi vésiculaire était associée à la présence d'une cholécystite aiguë gangréneuse (sensibilité 73%). Nous avons montré que les patients âgés de plus de 75 ans avaient des co-morbidités plus sévères, plus d’insuffisance rénale initiale et de cholécystites graves (gangréneuse, Grade II et perforée) que leurs homologues plus jeunes. En revanche, les résultats étaient similaires en termes de suites postopératoires (complications, durée hospitalisation). Enfin, nous avons montré que 46% des patients avaient une contre-indication théorique à la chirurgie ambulatoire et que ce type d’hospitalisation pourrait être envisagé chez les patients ne nécessitant pas de drainage abdominal, après un traitement optimal de la douleur. Ce travail de thèse apporte quelques réponses aux questions concernant la prise en charge de la cholécystite aigue lithiasique.

Titre traduit

Management of acute calculous cholecystitis

Résumé

Acute calculous cholecystitis is a complication of gallstone disease and represents 3-10% of cases of abdominal pain requiring hospitalization and surgery. Through a prospective and multicenter database of patients with mild or moderate acute cholecystitis, we analyzed the value of preoperative CT-scan, the particularity of the elderly and the possibility of a day-case surgery. We showed that both absence of gallbladder wall enhancement (OR=3. 18) and presence of gallstone in the gallbladder infundibulum (OR=2. 94) were associated with acute cholecystitis -related conversion in a multivariate analysis. On the pre-operative CT scan, the absence of gallbladder wall enhancement was associated with the presence of gangrenous acute cholecystitis (sensitivity 73%). We showed that patients older than 75 years were characterized by more severe comorbidities, higher serum creatinine level and a more advanced forms of acute cholecystitis (ie. Gangrenous cholecystitis, perforated Grade II) than their younger counterparts. However, postoperative outcomes, morbidity and length of stay were similar. Finally, we found that day-case surgery would be feasible in selected patients with mild or moderate acute calculous cholecystitis provided abdominal drainage was no used and postoperative pain was accurately treated. This work brings some answers to the several questions about the management of acute calculous cholecystitis.