Apport de la biopsie osseuse transcutanée dans le traitement de l'ostéite du pied diabétique

Transcutaneous bone biopsy for the treatment of osteomyelitis of the foot in patients with diabetes

• Auteur / Autrice : Éric Senneville
• Direction : Yazdan Yazdanpanah
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Maladies infectieuses ; maladies tropicales
• Date : Soutenance le 11/04/2011
• Etablissement(s) : Lille 2
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Biologie-Santé (Lille)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Centre d'Etudes et de Recherche en Informatique Médicale

Mots clés

Mots clés contrôlés

Ponction-biopsie à l'aiguille

Pied diabétique

Dissertations académiques

Ostéite

Ponction-biopsie

Manifestations podologiques des maladies

Diabètes -- Complications (médecine)

Ostéite

Mots clés libres

Biopsie osseuse transcutanée

Ostéite du pied diabétique

Diabetic foot osteomyelitis

Résumé

L’ostéite du pied diabétique (OPD) est une complication survenant à la suite d’une plaie située sous les malléoles chez un patient diabétique. L’OPD survient à la faveur d’une plaie généralement chronique du pied favorisée par la neuropathie e/ou l’artérite des membres inférieurs fréquemment associées au diabète. Il s’agit bien d’une ostéite et non d’une ostéomyélite car l’origine hématogène de l’OPD n’est pratiquement pas décrite. L’OPD est une affection dont l’incidence augmente régulièrement avec l’évolution du diabète dans le monde. On estime en effet que 15 à 25% des patients diabétiques présenteront à un quelconque moment de leur existence une ulcération du pied qui subira une infection dans 40 à 80% des cas. L’OPD retarde la cicatrisation des plaies qui ont conduit à sa survenue et augmente significativement le risque d’amputation mineure ou majeure. C’est, avec l’artérite des membres inférieurs, l’une des grandes causes d’amputation d’un membre inférieur chez les patients diabétiques. L’OPD est avant tout une infection ostéo-articulaire qui survient sur un terrain particulier. L’altération des défenses immunitaires systémiques et locales, quoique variables d’un sujet diabétique à un autre, réduit les chances de guérison de l’OPD. S’agissant d’une infection ostéo-articulaire chronique le plus souvent staphylococcique survenant sur un terrain fragilisé il a longtemps été estimée que la guérison ne pouvait être espérée sans la suppression du tissu ostéo-articulaire infecté, en pratique sans amputation. L’amputation n’est cependant pas sans conséquence fonctionnelle et » l’épargne ostéo-articulaire » a été prônée ces dernières années sous deux formes : la résection ostéo-articulaire suspendue ou « amputation fonctionnelle » et le traitement purement médical faisant appel principalement aux antibiotiques. Le traitement médical de l’OPD a l’avantage de n’entraîner aucune lésion anatomique du pied. Il a l’inconvénient de faire appel à des molécules antibiotiques réputées efficaces dans le contexte particulier d’infection ostéo-articulaire chronique qui ont pour la plupart des molécules un effet de pression de sélection de la résistance bactérienne élevé et pour la plupart un potentiel toxique majoré par les co-morbidités fréquemment observées chez ces patients. En considérant les règles généralement admises pour le traitement des infections ostéo-articulaires, il apparait que le choix des antibiotiques doit idéalement être fondé sur les données de la culture d'un fragment osseux. Ceci représente cependant une approche nouvelle pour le traitement antibiotique de l'OPD. Nous montrerons dans ce travail les résultats de travaux publiés suggérant que:1) la biopsie osseuse transcutanée est une technique dénué de risque et actuellement la seule technique permettant une documentation fiable de l’OPD et que les prélèvements obtenus par écouvillonnage ou par ponction-aspiration ne peuvent être utilisés en remplacement de la biopsie osseuse (articles 1 et 2)2) les patients traités médicalement pour OPD ont plus de chance de guérir lorsque le traitement est fondé sur les résultats d'une biopsie osseuse (article 3) nque sur ceux de prélèvements superficiels3) la biopsie osseuse transcutanée n'est actuellement pratiquement pas utilisée dans la majorité des centres Français du pied diabétique. Enfin, nous présenterons les projets de 3 études sur le sujet de la biopsie osseuse en cours ou qui seront développées dans les mois à venir.

Diabetic foot osteomyelitis (DFO) is a complication of a foot wound located under malleoli. DFO usually occurs as a consequence of a chronic foot wound and is facilitated by neuropathy and peripheral vascular disease (PVD) which are both frequently associated with diabetes. OPD is rather an osteitis than an osteomyelitis as a hematogenous origin of DFO is almost not reported. DFO is an increasing worldwide problem which is related to the increasing number of patients with diabetes in the world. It is generally admitted that 15 to 25% of all patients with diabetes will experience a foot wound during their lifetime and that 40 to 80% of them will be infected. DFO has a deleterious effect on the wound healing and is associated with an enhanced risk for relapsing infection of the foot. DFO is with PVD a major cause for both minor and major limb amputations in these patients. DFO is first of all a bone and joint infection that occurs in a patient with diabetes. Complications of advanced diabetes mellitus like microvascular abnormalities and phagocytosis defects are likely to reduce the chance of healing. As most DFO are due to Staphylococcus aureus and that most of these patients have comorbidities, it has generally been thought that bone removal was required in order to obtain a complete healing. Minor amputation may however result in biomechanic disorders of the foot and subsequently may lead to new episodes of foot wound thus new DFO episodes. As a consequence, some authors have proposed to perform limited bone resections (i.e. without ray or toe amputation) or to use a medical approach of DFO (i.e. based on antibiotic therapy only). Medical treatment of DFO has the advantage to avoid the development of biomechanic alterations of the foot. However, given the high potential for selecting bacterial resistance of antimicrobial agents like rifampin and fluoroquinolones, it appears that the choice of the antibiotics to use should be best based on the microbiological testing of a bone culture which is consistent with the basic rules widely admitted for the medical treatment of any other bone and joint infections. This represents, nevertheless, a new approach of the treatment medical treatment of DFO. We will present in the present document the results of personal studies that suggest that 1) bone biopsy is a safe procedure and is currently the best method for obtained a reliable microbiological documentation of DFO and, in particular, that both swabs and needle aspiration cannot be used a surrogate tools for determining the pathogens involved in DFO (articles 1 and 2). 2) patients with DFO treated medically have a better chance to heal when the antibiotic therapy is guided by the results of a bone biopsy than when it is guided by superficial sample results (-article 3)3) bone biopsy is not used routinely used in most French diabetic foot centers (article 4). Finally, we will present 3 projects of study that are currently on process or will be developed in the next future.