Phamacodynamie, pharmacoconetique et innocuité des techniques d'anesthésie loco-régionale tronculaire

par Philippe Cuvillon

Thèse de doctorat en Sciences cliniques et biologiques pour la santé. Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

Sous la direction de Jacques Ripart.

Soutenue en 2009

à Montpellier 1 , en partenariat avec Université de Montpellier I. Faculté de médecine (autre partenaire) .

mots clés

• Anesthésie
• Analgésie
• Neurostimulation
• Médicaments -- Efficacité
• Anesthésie et analgésie
• Neurostimulation électrique transcutanée
• Efficacité biologique relative

Résumé

L'anesthésie loco-régionale (ALR) par voie tronculaire a connu au cours de ces 20 dernières années un formidable essor en raison de l'efficacité analgésique et du confort que ces techniques apportent au patient, du nombre limité d'effets adverses (versus péridurale) et du développement de matériels et produits pharmaceutiques adaptés. Pratique en perpétuelle évolution, l'ALR tronculaire tente de concilier efficacité (pharmacodynamie et cinétique) et sécurité (innocuité). Quatre travaux originaux de recherche clinique axés sur ces principes sont présentés et discutés. Le premier travail "Comparison of the parasacral approach and the posterior approach, with single and double injection techniques, to block the sciatic nerve" a comparé l'efficacité des deux voies d'abord du nerf sciatique à la fesse. 150 patients répartis en trois groupes (parasacré injection unique, voie classique en injection unique ou double) ont bénéficié d'une injection de 20ml de ropivacaïne 7,5mg/ml. Le résultat principal était une équivalence d'efficacité entre voie parasacrée et voie classique en double injection, malgré un délai de réalisation significativement plus court en faveur de la voie parasacrée. Cette étude confortait l'intérêt porté à une nouvelle voie d'abord qui allie repères simples et rapidité d'apprentissage. Le second travail "Comparison of the pharmacodynamics of bupivacaine, ropivacaine (with epinephrine) and their equal volume mixtures with lidocaine used for femoral and sciatic nerve blocks : a double-blind randomized study" a évalué l'administration de mélanges d'anesthésiques locaux pour bibloc (fémoral-sciatique). Le résultat principal est une vitesse d'installation des blocs plus rapide en faveur des mélanges. Le taux plasmatiques d'AL (Cmax, Tmax) sont significativement plus faibles en faveur des mélanges, pour une qualité d'analgésie similaire dans les quatre groupes testés. Le troisièeme travail " Comparison of three intensity of stimulation thershold for brachial nerve blocks at the midhumeral level. A prospective, double blind, randomized study" a évalué la qualité des blocs tronculaires au canal huméral (neurostimulation) en utilisant des seuils (paliers) de stimulation variable (0,35-0,5 ;0,5-0,65 , > 0,65mA). Le groupe > 0,65 mA a procuré significativement plus d'échecs d'installation de bloc et a induit plus de conversion (AG) pour réaliser l'acte chirurgical. Le quatrième travail "The continuous femoral nerve block catheter for postoperative analgesia : bacterial colonization, infectious rate and adverse effects" a décrit l'incidence des complications des cathéters périnerveux placés pour analgésie tronculaire par voie fémorale. Le résultat principal (209 patients inclus) était un taux de colonisation bactérienne des cathéters de 39%, sans complication infectieuse à distance de l'acte chirurgical. Une lésion neurologique partiellement régressive à 6 mois était observée. Cette étude a conforté d'autres travaux incitant à la plus grande vigilance (procédure d'asepsie) pour cette modalité d'analgésie. Ces quatre travaux démontrent l'intérêt d'appliquer des recommandations de bonne pratique clinique pour limiter les risques liés à la pratique de l'ALR périphérique (cathéter : infection, neuropathie), permettent de mieux comprendre l'intérêt potentiel du bloc parasacré (efficacité, simplicité), décrivent la cinétique des mélanges administrés pour blocs tronculaires, et soulignent la nécessaire remise en cause de certains principes de neurostimulation (seuils) débattus depuis l'essor de l'echographie pour réaliser des blocs périnerveux

Titre traduit

Pharmacodynamic and pharmacokineticks of local anesthetics used for peripheral nerve blocks

Résumé

This study analysed efficacy and safety of perirepheral nerve block used for anesthesia or analgesia after orthopedic surgery. In the first study, we compared the effects of bupivacaine 0. 5% or ropivacaine 0. 75% and lidocaine 2% for surgery after femoral-sciatic peripheral nerve block. The primary end point was onset time. In a double-blind, randomized study, 82 adults scheduled for lower limb surgery received a sciatic (20mL) and femoral (20mL) peripheral nerve block with 0. 5% bupivacaine (200mg), a mixture of 0. 5% bupivacaine 20 mL (100mg) with 2% lidocaine (400mg), 0. 75% ropivacaine (300mg) or a mixture of 0. 75% ropivacaine 20 mL (150mg) with 2% lidocaine (400mg). Each solution contained epinephrine 1 : 200. 000. Sciatic onset times (sensory and motor block) were reduced by combining lidocaine with the long-acting local anesthetic. The onset of bupivacaine-lidocaine was 16+/- 9 min versus 28 +/- min for bupivacaine alone. The onset of ropivacaine-lidociane was 16 +/- 12 min versus 23 +/- 12 for ripovacaine alone. Sensory blocks were complete for all patients within 40 min for those receiving bupivacaine-lidocaine versus 60 min for those receiving bupivacaine alone and 30 min for those receiving bupivacaine alone and 30 min for those receiving ropivacaine-lidocaine versus 40 min for those receiving ropivacaine alone ( P<0. 05). Duration of sensory and motor block was significantly shorter in mixture group. Plasma concentrations of bupivacaine and ropivacaine were higher, and remained elevated longer, in patients who received only the long-acting local anesthetic compared to patients who received the mixture of long-acting local anesthetic with lidocaine (P < 0. 01). Mixtures of long-acting local anesthetics with lidocaine induced faster onset blocks of decreased duration. Whether there is a safety benefit is unclear, as the benefit of a decreased concentration of long-acting local anesthetic may be offset by the presence of a signifiant plasma concentration of lidocaine. The second study was to compare parasacral and Winnie's single -or double- injection approaches for sciatic nerve block. Time to perform the block was 2 (1-5) min for the parasacral method, with no difference from Winnie's single injection (3 [1-10] min), but was shorter with double injection (5. 5 [2-15] min) (P = 0. 0001). Onset of sensory block was similar in the parasacral (25 [7. 5-50] min) and Winnie single-injection groups (25 [5-50] min) but significantly longer in the double-injection group (15 [5-50] min). Time to perform a parasacral block was short, and the parasacral approach had a high success rate and a short onset time. Therefore, this block might be a useful alternative to Winnie's modification for sciatic nerve block. The third study investigated the incidence of bacterial and vascular or neurological complications resulting from femural nerve catheters used for postoperative analgesia. Patients requiring continuous femoral blockade were consecutively included. Using surgical aseptic procedure, 211 femoral nerve catheters were placed (short-beveled insulated needle, peripheral nerve stimulator). After 48h, 208 catheters were analyzed ; 57% had positive bacterial colonization (with a single organism in 53%). In this prospective study, continuous femoral nerve catheters were effective for postoperative analgesia but had a frequent rate of bacterial catheter colonization. We found no serious infections after short-term (2-day) infusion. Side effects were few, but one nerve injury occured. The fourthstudy We conducted this prospective randomized study to compare the success rate and the onset time between 3 intensities of stimulation thr reshold (<0. 5, 0. 5-0. 64, and 0. 65-0. 8 mA) when using a peripheral nerve stimulation at the midhumeral level. Sixty-nine adult patients undergoing elective hand surgery were studied. Blocks were performed using conventional nerve stimulation technique. Needle advance began at 2 mA (1 Hz, 0. 1 millisecond). When motor response (MR) occured at less than 0. 5 mA, needle position was fixed for "group <0. 5 mA. " For "group 0. 5-0. 64 mA. The time required to obtain a complete sensory block was shorter for the 4 nerves in group <0. 5 mA, with a statistical significance for radial and musculocutaneous nerves in group <0. 5 mA versus group 0. 5-0. 64 mA and group >0. 65mA. Patients in group <0. 5 mA had a greater success rate for complete sensory radial nerve compared with those of group 0. 5-0. 64 mA and group >0. 65 mA at any interval times between 5 and 30 mins (P = 0. 0001). We conclude that intensity of stimulation influenced onset time and success rate