Structure et innervation de l'uretre : études morphologiques, histologiques et immuno-histochimique avec reconstruction tridimensionnelle

par Ibrahim Karam

Thèse de doctorat en Anatomie

Sous la direction de Vincent Delmas.

Soutenue en 2005

à Paris 5 .

mots clés

• Anatomie humaine
• Urètre
• Urètre -- Innervation
• Développement neurologique
• Sphincter urétral
• Imagerie tridimensionnelle

Résumé

Nous avons utilisé des moyens spécifiques et modernes pour explorer la structure complexe du sphincter intrinsèque de l'urètreet préciser son innervation. L'étude de l'urètre féminin a permis d'identifier, au tiers proximal de la face postérieure de l'urètre, des fibres nerveuses non myélinisées destinées aux fibres musculaires lisses qui cheminent avec des fibres myélinisées. Elles possèdent des rapports très étroits avec les parois vaginales latérales et antérieure. La majorité des fibres non myélinisées aborde les couches musculaires lisses à quatre heures et à huit heures. Alors que la grande partie des fibres nerveuses myélinisées pénètre dans le sphincter strié à neuf heures et à trois heures. L'étude de l'urètre masculin nous a permis de montrer une musculature striée allant du col vésical à l'urètre bulbaire et intimement associe à la musculature lisse en la doublant extérieurement. La dissociation des fibres musculaires striées, qui forment des anneaux incomplets sur les faces latérales et postérieures de l'urètre, représenterait un espace du passage de fibres nerveuses non myélinisées se terminant dans la couche musculaire lisse et la sous muqueuse. Dans ce travail nous avons identifié au niveau du col vésical et de la partie proxiamale de l'urètre masculin, des fibres nerveuses non myélinisées destinées aux fibres musculaires lisses qui cheminent avecdes fibres myélinisées. Elles possèdent des rapports très étroits avec, les faces latérales et antérieures des vésicule séminales et les faces latérales et postérieures de la prostate. La majorité des fibres nerveuses non myélinisées aborde les couches musculaires lisses à cinq heures et à sept heures, alors que la grande partie des fibres nerveuses myélinisées pénètre le sphincter strié à neuf heures et à tois heures. Nous avons pu mettre en evidence aussi une innervation complexe des vésicules séminales et de la sous muqueuse de l'urètre sphinctérien. Ces deux structures recoivent des fibres nerveuses myélinisées issues des branches pudendales supralévatoriennes ainsi que des fibres non myélinisées plus nombreuses issues du plexus pelvien. Il nous a été également possible de mettre en évidence des fibres nerveuses non myélinisées suivant le trajet des canaux ejaculateurs jusqu'au bords latéraux cu colliculus séminal. Une meilleure connaissance de la structure musculaire de l'urètre et de son innervation devrait permetter lors d'une chirurgie pelvienne ou d'exérèse de la véssie de mieux préserver toutes les qualités fonctionelles de l'urètre. Cette connaissance est aussi indispensable à la compréhension des mécanismes de continence et à une meilleure prise en charge de l'incontinence. Ainsi, l'amélioration des techniques existantes, l'évaluation de nouvelles approches chirurgicales ou pharmacothérapeutiques passent par un approfondissement des connaissances anatomiques et histologiques.

Résumé

We have applied modern, specific techniques to investigate the complex structure of the intrinsic femle urethral sphincter and to identify its innervation. This study identified unmyelinated nerve fibres on the posterior surface of the proximal third of urethra that innervate smooth muscle fibres and that travel with myelinated fibres. They have very intimate anatomical relations withthe lateral and anterior vaginal walls. The majority of unmyelinated nerve fibres penetrates smooth muscle layers at 4 o'clock and at 8 o'clock, where as the majority of myelinated nerve fibres penetrates the striated sphincter at 9 o'clock and at 3 o'clock. The majority of unmyelinated nerve fibres penetrates the male urethral smooth muscle layers at 5 o'clock and at 7 o'clock, where as the majority of myelinated nerve fibrespenetrates the striated muscle of the prostatic capsule and of the urethral sphincter at 9 o'clock ant at 3 o'clock. The very intimate relations of somatic and autonomic nerve fibres innervating the urethra with the lateral surfaces of the bladder and lateral and anterior surfaces of the rectum at the level of the bladder neck place them at risk of iatrogenic damage during lateral dissection of the urethra and bladder neck for retropubic surgery and especially during pelvic cancer surgery. A better understanding of the neuroanatomy of human urethra would allow preservation of all the functional qualities of the urethra during pelvic surgery. This knowledge is also essential to understand the mechanisms of continence and to allow more effective management of human urinary incontinence. It would be of great interest to evaluate the role of the smooth and the straited muscular layers of the urethra in urinary continence. Further neurophysiological, electrophysiological and urodynamic investigations are needed for assessing the contribution of each layer to the external urethral sphincter mechanism and the influence of their respective innervationsin urinary continence.