Usage des ressources, adaptation des savoirs et gestion de l'autonomie dans la décision thérapeutique
par Vanina Mollo
Thèse de doctorat en Ergonomie
Sous la direction de Pierre Falzon.
Soutenue en 2004
à Paris, CNAM .
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Résumé
Les décisions thérapeutiques en cancérologie ne sont plus le fruit de la médecine fondée sur l'expertise locale mais de la médecine fondée sur les preuves, qui vise à une gestion des soins de meilleure qualité. Les médecins disposent d'un référentiel thérapeutique (ensemble de règles) sur lequel ils doivent s'appuyer pour prendre des décisions de traitements. Lorsqu'ils sont confrontés à des situations inhabituelles (qui ne peuvent être traitées par application stricto sensu du référentiel), ils disposent d'un comité de concertation pluridisciplinaire (CCP). L'autonomie des médecins apparaît alors réduite par l'existence de ces outils. L'objectif de cette étude est de comprendre comment les médecins adaptent les règles protocolaires pour résoudre ces situations inhabituelles, comment l'autonomie se développe à partir des ressources existantes, et le rôle de ces dernières dans la construction et le développement des connaissances. Pour ce faire, une méthodologie d'extraction des connaissances d'aptation a été mise en oeuvre : dans un premier temps, 19 médecins ont raisonné à voix haute sur des problèmes hors référentiel; dans un second temps, 13 des 19 médecins ont été confrontés aux solutions de leurs confrères afin qu'ils les commentent (allo-confrontations individuelles). Quatre résultats principaux ont pu être mis en évidence. Même en situation inhabituelle, le référentiel sert de base au raisonnement des médecins ; les outils développés pour normaliser les pratiques médicales constituent moins des contraintes que des ressources que les médecins utilisent à leur manière, en fonction de leurs besoins Le CCP permet la construction d'un référentiel local pour les situations inhabituelles, et ce faisant, il participe au développement de l'espace d'autonomie des médecins Au-delà des ressources internes à l'organisation, la décision thérapeutique intègre les demandes éventuelles des patients, qui vont influencer l'attitude adoptée par les médecins dans la relation. Ces résultats amènent à s'interroger sur l'intégration de l'expertise locale dans l'évolution des règles, et plus particulièrement sur les outils ergonomiques susceptibles d'assister la construction et le développement des connaissances. De plus, ils fournissent des bases de réflexion relative à la participation des patients au processus de décision, qui constitue une problématique de plus en plus développée dans le domaine de la santé.
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