Aspects épidémiologiques et diagnostiques de la gastrite chronique atrophique en Europe

par Nathalie Broutet

Thèse de doctorat en Sciences biologiques et médicales. Epidémiologie Santé publique

Sous la direction de Roger Salamon et de Francis Mégraud.

Soutenue en 2001

à Bordeaux 2 .

mots clés

• Gastrite -- Épidémiologie -- Europe
• Helicobacter pylori -- Europe
• Infections à Helicobacter pylori -- Complications (médecine) -- Europe
• Dyspepsie -- Épidémiologie -- Europe
• Gastrite -- Diagnostic -- Europe

Résumé

Au début des années 80, l'hypothèse de l'origine infectieuse de certains cancers et maladies chroniques inflammatoires a trouvé un regain d'intérêt quand une nouvelle bactérie, Helicobacter pylori, a été identifiée. Une dizaine d'années après, celle-ci est reconnue première bactérie cancérigène de cdlasse I par l'Agence Internationale de Recherche sur le Cancer, et causale d'autres pathologies gastriques en particulier la maladie ulcéreuse. La gastrite chronique atrophique (GCA) est une étape intermédiaire entre la gastrite chronique non atrophique, conséquence de l'infection à H. Pylori et l'adénocarcinome gastrique. Le rôle des caractéristiques de l'hôte, des facteurs environnementaux comme du type de souche lorsqu'une GCA est diagnostiquée, ne sont pas suffisamment décrits en Europe, ni pris en compte simultanément. La GCA est une pathologie encore mal connue, tant sur le plan épidémiologique que physiopathologique et une des raisons en est la difficulté diagnostique. D'autre part, la surveillance de son évolution et l'éradication de H. Pylori sont les seules prises en charge proposées aux patients porteurs de GCA. Or, l'efficacité des traitements de l'infection peut dépendre de l'état histologique de la muqueuse gastrique. Eurohegypast est une cohorte européenne, dont l'objectif principal est le suivi pendant trois ans de l'évolution de la gastrite chronique chez les patients dyspeptiques. A partir des données à l'inclusion des patients dans la cohorte, trois études transversales ont été menées. Les deux premières avaient pour objectif d'analyser les facteurs liés à la présence de la GCA chez ces patients. Dans la première étude, ces facteurs étaient d'ordre socio-démographiques, comportementaux, alimentaires, cliniques et immuns (réponse de l'hôte à l'infection). Dans la deuxième étude, ces facteurs étaient certaines caractéristiques génotypiques des souches. Il a été montré que les caractères pathogènes des souches se regroupaient permettant de décrire des profils de souches. A partir de ces mêmes données l'évaluation de tests de dépistage de la GCA a été réalisée. Les tests de dépistage choisis étaient les hormones gastriques : le pepsinogène I, le PGII et la gastrine. Un quatrième marqueur était également évalué, le ratio PGA/PGC. C'est ce dernier qui s'est avéré le plus sensible et spécifique dans le dépistage de la GCA. Enfin, les traitements d'éradication de l'infection ont été également abordés, en particulier, les facteurs d'échec des traitements. Les données des essais cliniques réalisés en France ont été poolées dans une seule base de données et analysées. Les résultats montrent : 1) que les taux de succès sont plus bas chez les patients dyspeptiques non-ulcéreux, que chez ceux porteurs d'ulcère duodénal , 2) que le facteur d'échec le plus important était la résistance de la bactérie à la clarithromycine ; 3) que cette différence de taux n'était pas indépendant de l'état de la muqueuse gastrique sous-jacente ; et 4) que le statut cagA positif de la souche était un facteur de succès du traitement. S'il apparaît que les caractéristiques de souches jouent un rôle important dans la pathogenèse, peut-être plus que l'environnement, on ne peut bien sûr exclure le rôle du génotype de l'hôte. L'idéal serait un schéma d'étude permettant la prise en compte de tous ces groupes de variables, ce que le proche futur permettra. De plus on ne peut dire si ces caractéristiques génotypiques des souches sont spécifiques de l'évolution de la gastrite chronique vers la GCA ou simplement de la gastrite chronique qui, elle, en fonction d'autres facteurs d'exposition va évoluer vers une des pathologies gastriques décrites. Mais là encore la disponibilité d'outils de dépistage tels les hormones gastriques, évitant les biopsies gastriques, permettront d'appréhender cette pathologie sur une plus grande échelle. Enfin, dans l'état des connaissances actuelles, la stricte adhésion aux indications de l'éradication de H. Pylori dans le cas de la maladie ulcéreuse et non de la dyspepsie non-ulcéreuse, comme recommandé lors de la conférence de Maastricht est tout à fait pertinente.

Titre traduit

Epidemiological and diagnostic aspects of chronic atrophic gastritis in Europe

Résumé

At the beginning of the 1980s, the hypothesis of an infectious origin of certain cancers and chronic inflammatory diseases regained interest following the identification of a new bacterium, Helicobacter pylori. A decade later, this bacterium was recognized as the very first class I carcinogenic bacterium by the International Agency for the Research of Cancer and as a causal factor in other pathologies, in particular, ulcer disease. Chronic atrophic gastritis (CAG) is an intermediary stage between chronic non-atrophic gastritis, which results from an H. Pylori infection, and gastric adenocarcinoma. The role of the host's characteristics and that of environmental factors, such as the strain type in the event of a CAG diagnosis, have not been sufficiently reported in Europe nor have they have they been taken into account simultaneously. CAG is still a poorly understood pathology, from both an epidemiological and a pathophysiological viewpoint, and one of the reasons is the difficulty in diagnosis. Furthermore, the surveillance of its evolution and the eradication of H. Pylori are the only proposed measures for patients suffering from CAG. In fact, the efficacy of treatments against the infection can be dependent on the histological state of the gastric mucosa. Eurohepygast is a European cohort study, whose main objective is the folow-up over three years of the evolution of chronic gastritis in dyspeptic patients. Based on the data collected at inclusion of the patients in the cohort, three transversal studies were carried out. The first two had the goal of analyzing factors which were related to the presence of CAG in these patients. In the first study, these factors were sociodemographic, behavioral, dietary, clinical and immune (host response to the infection). In the second study, these factors comprised certain genotypic characteristics of the strains. It showed that the pathogenic character of strains allowed a determination of the strain profiles. Using the same data, an evaluation of detection tests for CAG was performed. The detection tests chosen were based on gastric hormones : pepsinogen (PG) I, PGII and gastrin. A fourth marker, the ratio PGA/GPGC, was also evaluated. Finally, eradication treatments against the infection were also studied, in particular, the factors related to treatment failure. Data from clinical studies performed in France were pooled into a common data base and were analyzed. The results showed : 1) that the success rate was lower in non ulcer dyspeptic patients than in duodenal ulcer patients 2) that the most important factor for failure was bacterial resistance to clarithromycin ; 3) that the eradication rate was not independent of the state of the underlying gastric mucosa ; and 4) that harbouring a cagA positive strain was a factor for treatment success. Although it may appear that strain characteristics play an important role in pathogenesis, perhaps even more than the environment, one can certainly not exclude the role of the host genotype. An ideal study scheme would take into account these different groups of variables and will be carried out in the near future. Moreover, it is not known whether these genotypic strain characteristics are specific for the evolution of chronic gastritiis to CAG or simply for chronic gastritis which, depending on other exposure factors, will evolve towards one of the gastric pathologies described. However, yet again the availability of detection tools such as gastric hormones, in order to avoid gastric biopsies, will facilitate the recognition of this pathology on a larger scale. Finally, based on current knowledge, the strict adhesion to indications of H. Pylori eradication in the case of ulcer disease and not non-ulcer dyspepsia, as recommended at the Maastricht conference, is absolutely pertinent.