La place de l'imagerie (imagerie par résonance magnétique cérébrale, échographie transfontanellaire) dans l'évaluation pronostique de l'enfant né prématurément

par Philippe Vo Van

Projet de thèse en Médecine

Sous la direction de Nathalie Weirauch-bednarek et de Christine Hoeffel-fornes.

Thèses en préparation à Reims , dans le cadre de Ecole doctorale Sciences, technologies, santé (Reims, Marne) , en partenariat avec (CRESTIC) Centre de Recherches en STIC (laboratoire) depuis le 11-12-2012 .


  • Résumé

    La place de l'imagerie (imagerie par résonance magnétique cérébrale, échographie transfontanellaire) dans l'évaluation pronostique de l'enfant né prématurément Introduction Naitre avant 32 semaines à l'heure actuelle comporte un risque de séquelles neurologiques à long terme. Le panorama des lésions et des séquelles neurologiques s'est modifié durant ces dix dernières années avec une moindre prévalence des séquelles motrices au profit de séquelles cognitives et comportementales comme le rapporte, en autre, la dernière étude de cohorte française EPIPAGE (1). L'évolution de la médecine obstétricale et néonatale (protocole de suivi des grossesses, corticothérapie et antibiothérapie anténatale, utilisation du surfactant exogène) a permis de réduire le taux de lésions cérébrales telles que les hémorragiques intra-ventriculaires et les leucomalacies périventriculaires kystiques, principales responsables des déficits moteurs (2). La compréhension des lésions anatomiques également évolue, en particulier, les atteintes décrites de la substance blanche. Récemment a été démontré qu'elles impliquaient un arrêt de la maturation des pré-oligodendrocytes mais aussi une atteinte neuronale associée (3,4). Ces lésions et les conséquences qu'elles impliquent, sont regroupées sous le terme ‘d'encéphalopathie de la prématurité'. Depuis peu sont également reconnues les lésions cérébelleuses participant aussi aux séquelles des enfants nés très prématurément (5). Cependant les lésions anatomiques objectivées à l'imagerie cérébrale n'expliquent pas à elles seules les déficits cognitifs et troubles comportementaux observés au sein de cette population à risque. Un défaut de croissance cérébrale à terme corrigé au sein de cette population a été observé, associé à un retard des performances psychomotrices (6–8). Même s'il fait débat au niveau national, le rôle de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) prend une part croissante dans le suivi autorisant une analyse à la fois qualitative et quantitative (9,10). Le domaine d'application qu'elle laisse entrevoir est vaste (étude maturation des fibres (tractographie), de la substance blanche, étude fonctionnelle) si bien que son intégration dans les protocoles de suivi neurologique par les équipes de néonatologie semble indispensable à moyen terme pour la compréhension des mécanismes lésionnels et l'évaluation neurologique (6,11–14). Objectifs. - Démontrer la pertinence de l'IRM cérébrale conventionnelle (informations qualitative et quantitative) effectuée à terme corrigé comme outil pronostic neurologique des nouveau-nés avant 32 SA au sein d'une cohorte française. - Evaluer la place respective des deux principaux moyens d'imagerie cérébrale à disposition : l'IRM et l'ETF - Evaluer la pertinence des informations données par les nouvelles techniques d'IRM (séquences Bold, diffusion, volumétrie) - Etablir une grille de lecture IRM exhaustive avec les informations qualitatives et quantitatives les plus pertinentes corrélées au pronostic neurologique. Méthodes Le protocole de suivi des enfants prématurés nés à l'hôpital pédiatrique de Reims (Institut Alix de Champagne, American Memorial Hospital) intègre depuis 2008 une IRM effectuée à un âge correspondant à leur terme théorique (entre 37 et 41 semaines d'aménorrhée). Une analyse rétrospective qualitative et quantitative de ces IRM pratiquées entre 2008 et 2012 (200 examens) va être effectuée par deux observateurs différents. L'analyse qualitative consistera à décrire les différents types de lésions visibles, leur localisation et leur étendue. L'analyse quantitative consistera à évaluer le volume cérébral par le biais de mesures validées et corrélées au volume cérébral (15,16). Concernant les mesures 2D, la cohorte des enfants nés prématurément sera comparée à un groupe témoin d'enfants nés à terme. Les données seront corrélées avec le devenir des patients à 2 ans utilisant une échelle développementale de DENVER et ajustées aux comorbidités et facteurs périnataux (17). Une étude prospective s'attachera à réaliser dans le même temps une IRM à terme et une ETF chez les enfants nés prématurément avant 32 SA sur une période de un an (120 enfants attendus). Le but est de comparer les informations données par chacune des techniques au niveau qualitatif et quantitatif. Depuis 2011, de nouvelles séquences d'IRM cérébrales (séquences BOLD, environ 90 IRM à ce jour) ont été ajoutées au protocole permettant une analyse fonctionnelle que nous allons exploiter en collaboration avec le Dr C Smyser (Washington University, Saint Louis, Missouri, Etats-Unis). Cette évaluation fonctionnelle est récente et permet d'analyser les zones cérébrales « matures ». Cela va permettre d'établir des normes à terme en fonction de l'âge gestationnel de naissance, d'établir possiblement des différences en fonction des lésions observées et de mieux comprendre les phénomènes maturatifs du cerveau. Des séquences de diffusion ont été également faites avec les séquences conventionnelles des IRM de 2008-2012. Nous souhaiterions analyser ces séquences (coefficient de diffusion, anisotropie) dans des zones particulièrement vulnérables chez les enfants nés prématurément comme la substance blanche antérieure et postérieure, le bras de la capsule interne, le tronc cérébral et de corréler les résultats au devenir des enfants. Enfin nous évaluerons le logiciel ITK-SNAP de volumétrie (totale et régionale) toujours sur cette même cohorte et ajusterons ces données au devenir, à la période pré et post natale. Nous envisageons pour cette dernière analyse une collaboration avec l'équipe du Pr Laurent Lucas (CRESTIC) afin d'élaborer un logiciel de volumétrie d'application courante à l'usage des radiologues qui pourraient intégrer ces données dans leur grille de lecture IRM.   1. Guellec I, Lapillonne A, Renolleau S, Charlaluk M-L, Roze J-C, Marret S, et al. Neurologic outcomes at school age in very preterm infants born with severe or mild growth restriction. Pediatrics. avr 2011;127(4):e883‑891. 2. 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  • Titre traduit

    Role of tranfontanellar echography and magnetic resonance imagery in the pronostic assessment of preterm infants


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