Disparités spatiales d'accès au médecin traitant en Ile de France

par Raphaëlle Delpech

Projet de thèse en Santé publique - épidémiologie

Sous la direction de Laurent Rigal.

Thèses en préparation à université Paris-Saclay , dans le cadre de École doctorale Santé Publique , en partenariat avec Centre de recherche en Epidemiologie et Santé des Populations (laboratoire) , Soins primaires et prévention (equipe de recherche) et de Faculté de médecine (référent) depuis le 30-09-2019 .


  • Résumé

    Résumé - Contexte : Acteur central du système de soins français, le médecin traitant (MT ; généraliste dans plus de 99 % des cas) assure des missions essentielles comme la prévention et la permanence des soins et, surtout, initie, oriente et coordonne la prise en charge médicale. Trouver un MT constitue donc un préalable à une prise en charge de qualité et efficiente. Pourtant, en dépit du vieillissement de la population et de l'augmentation des pathologies chroniques, la démographie des généralistes et les pratiques des nouveaux praticiens laissent entrevoir une diminution de ces professionnels et une augmentation des disparités spatiales d'accès à ces professionnels. Aday et coll. ont distingué différents types d'accès aux soins, du potentiel au réel. Guagliardo a rappelé l'importance de la prise en compte de la dimension spatiale dans l'étude de l'accès aux soins. L'accessibilité potentielle localisée (APL) est utilisée par plusieurs Agences Régionales de Santé pour définir les zones devant faire l'objet de programmes d'incitation à l'installation des médecins. Elle présente des limites qui pourraient expliquer l'écart avec le ressenti de personnes déclarant rencontrer des difficultés à trouver un MT sans relever d'une zone « déficitaire ». Les critiques de l'APL semblent se concentrer sur les territoires urbains, notamment en Ile-de-France. Dans cette région très peuplée et diversifiée, l'accès au généraliste est insuffisamment compris et pourrait être réduit par endroits. Elle regroupe en effet 22,5 % des français résidant dans une commune « sous-dense ». L'accessibilité au généraliste y a décru entre 2012 et 2015, décroissance qui devrait se poursuivre puisque près d'un tiers de l'accessibilité y est due à des médecins de plus de 60 ans. Objectifs : L'objectif général de ce projet est d'étudier l'accès spatial réel (et non potentiel) au MT, i.e. la possibilité de trouver un médecin généraliste acceptant de suivre de nouveaux patients à son cabinet ou à domicile, en particulier en Ile-de-France. Nous faisons l'hypothèse principale que les mesures d'accessibilité spatiale (telle que l'APL) ne se superposent pas parfaitement avec l'accès spatial au MT, notamment en milieu urbain, et que les facteurs associés à cet accès varient dans l'espace selon les contextes géographiques. Plus spécifiquement, nos objectifs seront de décrire et d'analyser l'accès spatial au MT en fonction des caractéristiques individuelles des médecins généralistes et des caractéristiques contextuelles de leurs lieux d'installation. Méthodes : Un recueil de données par téléphone (testing) a été mené en 2017-2018 auprès des 9 080 médecins généralistes franciliens afin de savoir s'ils acceptent de nouveaux patients pour un suivi au cabinet et à domicile (84 % de réponses). Cette enquête sera appariée à des données, colligées à divers niveaux d'observation (carreau de l'Insee, Iris et commune), décrivant les généralistes (issues du Répertoire Partagé des Professionnels de Santé et du Relevé individuel d'activité et de prescriptions) et leurs territoires d'exercice (issues du recensement de la population, du site C@rtoSanté, de la Statistique Annuelle des Etablissements, etc.). Pour décrire l'accès spatial au MT en Ile-de-France, divers indicateurs inspirés des études sur l'accessibilité spatiale aux soins seront calculés et cartographiés. Des comparaisons avec des mesures d'accessibilité spatiale aux soins seront également menées et les résultats éclairés par des enquêtes qualitatives. Afin d'analyser les associations entre l'accès spatial au MT et les caractéristiques individuelles et territoriales des généralistes en Ile-de-France, des modèles hiérarchiques et de régression géographiquement pondérée seront développés. Perspectives : L'accès aux soins est un aspect primordial de l'évaluation des performances d'un système de soins et un enjeu majeur des politiques de santé actuelles. Les nouvelles connaissances produites à propos de l'accès spatial au MT devraient éclairer les décideurs dans le cadre de la mise en œuvre territoriale des politiques de santé, pour identifier les zones où favoriser l'implantation de nouveaux professionnels, pour améliorer l'équité d'accès au MT et pour ajuster les politiques publiques aux spécificités des différents territoires pouvant exister au sein d'une même région.

  • Titre traduit

    Spatial disparities in access to the attending physician in Ile de France


  • Résumé

    Summary - Background: As a central actor in the French healthcare system, the attending physician (AP; general practitioner in more than 99% of cases) carries out essential tasks such as prevention and continuity of care and, above all, initiates, guides and coordinates medical care. Finding a AP is therefore a prerequisite for quality and efficient care. Yet, despite the aging of the population and the increase in chronic diseases, the demographics of general practitioners and the practices of new practitioners suggest a decrease in these professionals and an increase in spatial disparities in access to these professionals. Aday et al. distinguished different types of access to care, from potential to actual. Guagliardo recalled the importance of taking into account the spatial dimension in the study of access to care. Localized Potential Accessibility (LPA) is used by several Agences régionales de santé to define the areas to be covered by incentive programs for physicians to set up. It presents limitations that could explain the gap with the feelings of people reporting difficulties in finding a TM without falling into a 'deficit' area. Criticisms of the APL seem to focus on urban areas, particularly in Ile-de-France. In this densely populated and diverse region, access to general practitioners is insufficiently understood and could be reduced in some areas. It includes 22.5% of French people living in a 'sub-dense' commune. Accessibility to general practitioners decreased between 2012 and 2015, a decline that is expected to continue as nearly one-third of accessibility is due to doctors over 60 years of age. Objectives : The general objective of this project is to study the real (and not potential) spatial access to the AP, i.e. the possibility of finding a general practitioner willing to follow new patients in his office or at home, in particular in Ile-de-France. We make the main assumption that spatial accessibility measures (such as the LPA) do not overlap perfectly with spatial access to AP, particularly in urban areas, and that the factors associated with such access vary spatially according to geographical contexts. More specifically, our objectives will be to describe and analyze spatial access to TM based on the individual characteristics of general practitioners and the contextual characteristics of their locations. Methods: A telephone data collection (testing) was conducted in 2017-2018 with the 9,080 general practitioners in Ile-de-France to find out if they accept new patients for follow-up in the office and at home (84% of responses). This survey will be matched with data, collected at various levels of observation (INSEE tile, Iris and commune), describing generalists (from the Shared Directory of Health Professionals and the Individual Activity and Prescription Survey) and their territories of practice (from the population census, the C@rtoSanté site, the Annual Statistics of Institutions, etc.). To describe spatial access to AP in Ile-de-France, various indicators based on studies on spatial accessibility to care will be calculated and mapped. Comparisons with measures of spatial accessibility to care will also be conducted and the results informed by qualitative surveys. In order to analyse the associations between spatial access to AP and the individual and territorial characteristics of generalists in Ile-de-France, hierarchical and geographically weighted regression models will be developed. Perspectives: Access to care is a key aspect of assessing the performance of a health care system and a major issue in current health policies. The new knowledge produced on spatial access to AP should inform decision-makers in the territorial implementation of health policies, to identify areas where new professionals can be established, to improve equity of access to AP and to adjust public policies to the specificities of the different territories that may exist within the same region.