Les Déterminants du Recours aux Soins Dentaires chez les Adultes Libanais

par Dany Daou

Projet de thèse en Santé publique - épidémiologie

Sous la direction de Loïc Josseran et de Christiane Saliba.

Thèses en préparation à Paris Saclay , dans le cadre de École doctorale Santé Publique (Le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne ; 2015-...) , en partenariat avec HANDIReSP - Laboratoire de recherches cliniques et en santé publique sur les handicaps psychiques, cognitifs et moteurs (laboratoire) et de Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (établissement de préparation de la thèse) depuis le 14-01-2018 .


  • Résumé

    Etat des lieux de la recherche En dépit des efforts et des affirmations internationales que la santé bucco-dentaire est un droit humain fondamental qui fait partie intégrante de la santé générale et du bien-être (World Health Organization, 2005), ce droit reste un luxe reservé à quelques privilégiés (Williams, 2014). Les maladies bucco-dentaires représentent un problème de santé majeur à l'échelle mondiale, la carie dentaire étant l'une des affections chroniques les plus répandues dans le monde entier (Pitts et al., 2011). L'épidémie de l'affection dentaire a des conséquences négatives sur les activités scolaires, professionnelles et familiales, ce qui entraîne souvent des déficiences importantes à la qualité de vie (US Department of Health and Human Services, 2000; Williams, 2014 ; Watt et al., 2015). Ces problèmes, cependant, ne sont pas répartis de manière égale entre les populations. Les principaux progrès dans la santé bucco-dentaire dans de nombreux pays développés au cours des dernières années ont seulement servi à augmenter le fossé entre pays en développement et pays développés (Williams, 2014). Même dans les pays en développement, la santé bucco-dentaire a été démontrée à présenter un gradient social, avec l'état de santé des individus réflétant directement leur position le long de la hiérarchie socio-économique (Watt & Sheiham, 2012; Watt et al., 2015). Ainsi, les maladies bucco-dentaire continuent d'être un problème de santé publique grave et de plus en plus croissant, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, où sa distribution démontre les inégalités sociales et viole les principes de la justice sociale (Watt et al., 2015; Williams et al., 2015). Les inégalités croissantes en ce qui concerne la santé bucco-dentaire entre et dans les pays ont été attribuées à une combinaison de deux facteurs (Williams, 2014). Le premier est l'approche historique vis-à-vis de la santé bucco-dentaire par l'ensemble de la profession dentaire qui a été guidée par les limites de l'administration du traitement plutôt que par la prévention des maladies et la promotion de la santé bucco-dentaire (Glick et al., 2012). Le second est l'incapacité à comprendre l'importance du réseau complexe sous-jacent des facteurs sociaux et structurels dans la détermination de la santé bucco-dentaire (Williams, 2014). En plus des facteurs génétiques et biologiques, les disparités de la santé bucco-dentaire sont le résultat d'interactions multidimensionnelles entre les facteurs sociaux, environnementaux, comportementaux, culturels, économiques et politiques (Fisher-Owens et al., 2007; Watt & Sheiham, 2012; Williams, 2014). Un aspect crucial du paradigme évoluant sur les déterminants de la santé bucco-dentaire est la reconnaissance du rôle des facteurs écologiques et structurels dans la médiation et l'influence sur les comportements de santé au niveau individuel (Richard et al., 2011; Watt & Sheiham, 2012). Reconnaissant les déterminants communs et les facteurs de risque entre la santé bucco-dentaire et la santé générale, l'Organisation des Nations Unies a reconnu la maladie bucco-dentaire en tant que partie intégrante d'autres maladies non transmissibles, y compris le diabète, les maladies cardiovasculaires, les maladies respiratoires chroniques et les cancers (United Nations, 2011; Glick & Meyer, 2014). Par conséquent, les stratégies de lutte contre les inégalités de santé bucco-dentaire sont de plus en plus discutées dans le contexte d'une approche d' «un facteur de risque commun » visant à traiter les causes communes des maladies chroniques multiples (Williams, 2014; Sanders et al., 2005). Des interventions au niveau communautaire compatibles avec cette approche insistent sur l'importance des mesures préventives à long terme (Sheiham & Watt, 2000) et sont soutenues par des preuves croissantes que les systèmes de santé principalement axés sur le traitement sont inefficaces dans la lutte contre les maladies chroniques, sont économiquement insoutenables et éthiquement irresponsables (Williams, 2014). Bien que les avantages à long terme des programmes de prévention des maladies bucco-dentaires réussis sur les générations futures ne peuvent être réfutés, ceux-ci ne font rien pour soulager les problèmes existants et la mauvaise qualité de vie réduite dont souffrent les populations adultes socioéconomiquement défavorisées dans de nombreux pays à revenu faible et moyen au présent. De telles populations font face à une «double disparité» représentée par une mauvaise santé bucco-dentaire et par un manque de soins dentaires (Edelstein, 2002). Dans la région de la Méditerranée Orientale, par exemple, la prévalence des caries est plus élevée que dans la plupart des pays industrialisés, et on estime que 90% des caries à travers toute l'Afrique et dans la région du Moyen-Orient restent non traitées (Williams et al., 2015). Comme dans la majeure partie des pays en développement, le Liban n'échappe pas à la problématique d'accès et de recours aux soins bucco-dentaires. En effet, le Liban est classifié parmi une des trois zones rouges du monde qui ont une prévalence de carie très élevée. Ces chiffres alarmants ont récemment peu diminué selon une étude effectuée en l'an 2000 par l'OMS (Doumit et al., 2002). Une analyse des composantes du CAOD (dents cariées, absentes et obturées) révèle que la composante “C” augmente avec l'âge tandis que la composante « O » (qui reflète le recours aux soins) reste très faible pour toutes les tranches d'âge ce qui signifie un manque de recours aux soins malgré la présence de besoins énormes. Dans cette même période, le CAOD moyen des adultes libanais a été estimé à un frappant 16.3, classant le Liban le plus élevé dans la région par rapport au CAOD et ses composants séparés (Doughan et al., 2000). En outre, près de 60% de la population adulte examinée avaient besoin d'un traitement chirurgical et 31% avaient besoin d'extraction de dents, ce qui indique un déficit global du recours aux soins bucco-dentaires (Doughan et al., 2000). En 2004, une étude a été faite afin d'explorer les préférences des Libanais quant aux choix des services de santé. Ce sondage national effectué sur des patients a montré qu'entre 15 et 30% de la population seulement visitent un cabinet dentaire à cause d'un problème ou pour une visite régulière (Sacy, 2014). De plus, 16% de la population seulement visitent un dentiste durant l'année (Kasparian & Ammar, 2001). Bien que ces estimations sont dépassées, il n'y a aucune raison de croire que, en l'absence de programmes nationaux d'intervention en santé dentaire, il y a eu des améliorations significatives au niveau de la santé bucco-dentaire chez les adultes libanais ou de leur recours aux soins dentaires. En fait, il est à noter qu'il existe actuellement une diminution notable du taux de recours aux soins dentaires à partir de l'an 2000 jusqu'à nos jours (Dawaliby, 2014). Récemment, une étude longitudinale parue en 2014 a démontré que le recours aux soins dentaires auprès de la Coopérative des Fonctionnaires, de la Caisse de l'Université Libanaise et de la Caisse des Juges était en 1998 de 25% des bénéficiaires, en 2002 de 18% et en 2013 de 6% (Dawaliby, 2014). En plus du recours limité aux soins dentaires au niveau de la population, la santé bucco-dentaire et les besoins en traitement ont tous les deux révélé la présence d'importantes inégalités à travers le statut socio-économique, le sexe et le lieu de résidence, ce qui suggère la présence de disparités dans l'accès et le recours aux soins dentaires (Doughan et al., 2000). Étant donné le gradient social qui existe entre les individus de la population libanaise, ces inégalités sont inévitables et sont en parallèle avec les rapports croissants du recours limité aux sevices dentaires de la part des personnes économiquement défavorisées, les moins instruits, les minorités ethniques et chez les hommes comparés aux femmes (Okada & Wan, 1979; Manski & Magder 1998; Kelly et al., 2005; Wamala et al., 2006; Baldani & Antunes, 2011). La position le long du spectre socio-économique reflète une intégration complexe de facteurs qui incluent le statut professionnel, le niveau de revenu, niveau d'education et la classe sociale, et est liée au degré de puissance d'un individu et son accès aux ressources (Watt & Sheiham, 2012). Collectivement, ces facteurs ont été globalement appelés «les déterminants sociaux de la santé» et se réferent aux « circonstances dans lesquelles les individus naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent» (Marmot et al., 2008; Williams, 2014). Ces deteminants sociaux de la santé ont été décrits dans le cadre d'une structure encore plus complexe des déterminants qui comprend également la prédisposition génétique et biologique, les facteurs environnementaux, les comportements de santé bucco-dentaire et les soins bucco-dentaires (Fisher-Owens et al., 2007; Williams, 2011). Cadres Conceptuels et Théoriques Les concepts de la santé bucco-dentaire et le recours aux soins dentaires sont complexes, multidimensionnels et interdépendants (Gilbert et al., 1998; Fisher-Owens et al., 2007; Watt & Sheiham, 2012). Des modèles et cadres théoriques ont et continuent d'être proposés et modifiés dans une tentative vers une meilleure conceptualisation et opérationnalisation de la santé bucco-dentaire et du recours aux soins dentaires. Il est largement admis, et soutenu par des preuves empiriques, que les interventions de soins de santé basées sur de la théorie sont plus efficaces que celles qui sont athéoriques (Crosby & Noar, 2011). Alors que certains cadres théoriques proposent des théories spécifiques pour expliquer un phénomène spécifique, d'autres cadres conceptuels et modèles de planification fournissent peu de théorie et servent simplement comme des cadres d'organisation pour la planification des efforts de promotion de la santé (Crosby & Noar, 2011). Il n'est donc pas rare pour les chercheurs de recourir à une combinaison de cadres et théories lors de la planification d'un projet de santé publique (Crosby & Noar, 2011). Cela peut notamment être justifié lors de l'évaluation des besoins d'une population relativement inexplorée telle que la population libanaise. L'un des principes les plus remarquables du modèle Precede-Proceed de Green et Kreuter (1991) est l'accent mis sur la compréhension du public cible comme une première étape dans toute tentative de promotion de la santé. Le modèle souligne que les populations cibles doivent être fortement impliquées dans les processus d'identification, d'évaluation et de résolution de leurs problèmes de santé (Crosby & Noar, 2011; Porter, 2015), un objectif qui peut bénéficier de l'utilisation d'une combinaison de mesures de collecte de données qualitatives et quantitatives afin d'assurer un diagnostic précis du besoin existant en santé publique. Partageant des principes avec plusieurs cadres conceptuels et théoriques (Andersen, 1995; McLaren & Hawe, 2005; Fisher-Owens et al., 2007), le modèle Precede-Proceed reconnaît l'existence de menaces non-comportementales pour la santé bucco-dentaire qui se trouvent en dehors du contrôle de l'individu et que les comportements sont complexes et multidimensionnels, donc contestant le « blâme de la victime» traditionnel et reconnaissant que «le système peut être fautif, plutôt que le patient » (Porter, 2015). Les phases du PRECEDE visent à diagnostiquer les besoins de santé des populations en identifiant les facteurs de prédisposition, de renforcement et de détermination (PRE en précéder) dans tout résultat particulier de la santé, que ce soit génétique, comportemental ou environnemental (Green & Kreuter, 1991). Bien que certaines parties du modèle Precede-Proceed peuvent être appliquées à l'individu, par exemple l'identification des facteurs de prédisposition, de renforcement et de déterminationson son intéret reside essentiellement dans son étude au niveau des comportements des populations afin d'établir des stratégies d'intervention. Dans le cadre du modèle Precede, les trois catégories de facteurs de causalité sont définis comme (Crosby & Noar, 2011; Porter, 2015): 1. Prédisposition: facteurs existant au niveau cognitif individuel et peuvent être considérés parallèlement aux théories intrapersonnelles traditionnels de comportement de santé. Ils comprennent des facteurs tels que les connaissances individuelles et les attitudes, les perceptions, les croyances et les concepts tels que l'auto-efficacité. 2. Renforcement: facteurs dans la communauté qui encouragent les comportements jusqu'au point de maintenance. Ceci fait référence à l'influence des pairs et de la société et si l'individu reçoit une réaction positive ou négative à la suite d'un comportement et est soutenu socialement par les attitudes et les normes sociales de la communauté. 3. Détermination: facteurs qui sont nécessaires pour un comportement pour se produire au niveau de la communauté. L'accent est mis ici sur les facteurs structurels qui incluent les ressources financières, la sécurité sociale, l'assurance dentaire, l'accessibilité géographique, l'abordabilité, le transport et même l'habileté physique nécessaire pour effectuer un comportement. Les facteurs déterminants sont conceptualisés dans le cadre des concepts du capital social et de l'efficacité et de la capacité au niveau communautaire. Malgré les inconvénients des différents modèles intrapersonnels de croyance de santé dans le sens où ils manquent l'accent sur l'importance des évaluations réalisées au niveau communautaire, ils fournissent néanmoins un aperçu supplémentaire utile lorsqu'ils sont combinés avec les principes généraux du modèle Precede-Proceed. Dans le Modèle Comportemental Révisé du Recours aux Services de Santé proposée par Andersen et ses collègues, le recours aux soins de santé est perçu comme étant le résultat d'une combinaison des caractéristiques de la population à risque ainsi que des caractéristiques du système de fourniture de soins de santé (Andersen, 1973; Aday & Andersen, 1974; Aday et al., 1980; Andersen, 1995). Les caractéristiques de la population comprennent les facteurs prédisposants et déterminants, communs au modèle Precede, et le facteur de «besoin» supplémentaire qui inclut à la fois le besoin biologique/objectif et subjectif/perçu. L'évaluation du besoin perçu souligne les différences individuelles (ou au niveau de la communauté, si inspiré par le modèle Precede) du point de vue de la santé de soi-même, comment on éprouve les symptômes de la maladie ou de la douleur, la mesure dans laquelle l'individu s'inquiète au sujet de sa santé et si certains problèmes de santé sont jugés suffisants pour demander de l'aide professionnelle ou non. Bien qu'absents dans la version originale (Andersen, 1968), les versions révisées identifient également les facteurs au sein du système de soins de santé (Policy, resources and organization) et la satisfaction des consommateurs (commodité, disponibilité, financement, qualité et caractéristiques fournies) comme des facteurs supplémentaires impliqués dans le processus de recours aux soins de santé (Andersen, 1995). La considération que la satisfaction influence le recours aux soins est un concept souligné par Penchansky et Thomas (1981) dans leur avis sur l'accès aux soins qu'ils définissent comme un phénomène multidimensionnel dont: la disponibilité, l'accessibilité, l'hébergement, l'abordabilité et l'acceptabilité. Leur modèle est un rappel utile pour voir l'accessibilité aux soins dentaires séparément du recours aux soins et que, bien que l'accessibilité est une condition préalable, elle ne garantit pas nécessairement le recours aux soins. Enfin, le travail de Fishbein et Ajzen (1975) est particulièrement utile lors de la visualisation des perceptions liés à la santé bucco-dentaire, des croyances et des intentions. Leur Théorie du Comportement Planifié soutient que le comportement d'un individu est déterminé par les intentions à l'égard de la réalisation de ce comportement, qui, à leur tour, sont déterminées par : 1- l'attitude envers le comportement (positif ou négatif); 2- la norme subjective détenue par l'individu ou ses croyances au sujet de l'importance accordée par d'autres sur l'exécution de ce comportement; et 3- le degré de contrôle comportemental perçu ou de la facilité/difficulté avec laquelle le comportement peut être effectué.

  • Titre traduit

    Determinants of the Use of Dental Care among Lebanese Adults


  • Résumé

    Research Background and context Despite international efforts and statements that oral health is a fundamental human right that is integral to overall health and well-being (World Health Organization, 2005), this right remains a luxury reserved for a minority ( Williams, 2014). Oral diseases are a major global health problem, with tooth decay being one of the most common chronic conditions worldwide (Pitts et al., 2011). The epidemic of dental disease has negative consequences for school, work and family activities, which often results in significant deficiencies in the quality of life (US Department of Health and Human Services, 2000, Williams, 2014; al., 2015). These problems, however, are not evenly distributed among populations. The major advances in oral health in many developed countries in recent years have only served to increase the gap between developing and developed countries (Williams, 2014). Even in developing countries, oral health has been shown to exhibit a social gradient, with the health status of individuals directly reflecting their position along the socio-economic hierarchy (Watt & Sheiham, 2012; al., 2015). Thus, oral diseases continue to be a serious and growing public health problem, particularly in low- and middle-income countries, where its distribution demonstrates social inequalities and violates the principles of social justice. (Watt et al., 2015, Williams et al., 2015). Increasing inequalities in oral health between and within countries have been attributed to a combination of two factors (Williams, 2014). The first is the historical approach to oral health by the entire dental profession which has been guided by the limitations of treatment delivery rather than the disease prevention and the promotion of Oral Health (Glick et al., 2012). The second is the inability to understand the importance of the complex network underlying social and structural factors in the determination of oral health (Williams, 2014). In addition to genetic and biological factors, disparities in oral health are the result of multidimensional interactions between social, environmental, behavioral, cultural, economic and political factors (Fisher-Owens et al., 2007; Watt & Sheiham 2012, Williams, 2014). A critical aspect of the evolving paradigm on the determinants of oral health is the recognition of the role of ecological and structural factors in mediating and influencing health behaviors at the individual level (Richard et al., 2011; Sheiham, 2012). Recognizing the common determinants and risk factors between oral health and general health, the United Nations has recognized oral disease as an integral part of other noncommunicable diseases, including diabetes, cardiovascular diseases, chronic respiratory diseases and cancers (United Nations 2011, Glick & Meyer 2014). As a result, strategies to address oral health inequalities are increasingly discussed in the context of a 'common risk factor' approach to addressing the common causes of multiple chronic diseases (Williams, 2003). 2014, Sanders et al., 2005). Community-level interventions consistent with this approach emphasize the importance of long-term preventive measures (Sheiham & Watt, 2000) and are supported by growing evidence that treatment-oriented health systems are ineffective in the fight against HIV / AIDS. chronic diseases are economically unsustainable and ethically irresponsible (Williams, 2014). Although the long-term benefits of successful oral disease prevention programs for future generations can not be refuted, they do nothing to alleviate existing problems and the reduced quality of life of socio-economically disadvantaged adults. disadvantaged in many low- and middle-income countries today. Such populations face a 'double disparity' represented by poor oral health and lack of dental care (Edelstein, 2002). In the Eastern Mediterranean region, for example, the prevalence of caries is higher than in most industrialized countries, and it is estimated that 90% of all caries throughout Africa and in the Middle East region remain unaffected. treated (Williams et al., 2015). As in most developing countries, Lebanon is not immune to the problem of access and the use of oral care. Indeed, Lebanon is classified among one of the three red zones of the world which have a very high caries prevalence. These alarming numbers have recently declined slightly according to a WHO study in 2000 (Doumit et al., 2002). An analysis of the components of the DMFT (decayed, absent and closed teeth) reveals that the 'C' component increases with age while the 'O' component (which reflects the use of care) remains very low for all groups of children. age which means a lack of recourse to care despite the presence of enormous needs. In the same period, the average DMFT of Lebanese adults was estimated at a striking 16.3, ranking Lebanon the highest in the region compared to the CAOD and its separate components (Doughan et al., 2000). In addition, nearly 60% of the adult population examined needed surgical treatment and 31% needed tooth extraction, indicating an overall deficit in oral health care utilization (Doughan et al., 2000). ). In 2004, a study was done to explore the preferences of the Lebanese as to the choice of health services. This national patient survey found that only 15 to 30 percent of the population visits a dental office because of a problem or for a regular visit (Sacy, 2014). In addition, only 16% of the population visit a dentist during the year (Kasparian & Ammar, 2001). Although these estimates are out of date, there is no reason to believe that, in the absence of national In dental health, there have been significant improvements in oral health among Lebanese adults or their use of dental care. In fact, it should be noted that there is currently a significant decrease in the rate of dental care from 2000 to the present day (Dawaliby, 2014). Recently, a longitudinal study published in 2014 showed that the use of dental care with the Cooperative of Officials, the Caisse of the Lebanese University and the Caisse des Juges was in 1998 25% of beneficiaries, in 2002 18 % and in 2013 by 6% (Dawaliby, 2014). In addition to the limited use of dental care at the population level, oral health and treatment needs have both revealed significant inequalities across socioeconomic status, gender, and place of residence. suggesting the presence of disparities in access and use of dental care (Doughan et al., 2000). Given the social gradient that exists among individuals in the Lebanese population, these inequalities are inevitable and are paralleled by the growing reports of limited use of dental services by economically disadvantaged, the least educated, ethnic minorities and men compared to women (Okada & Wan 1979, Manski & Magder 1998, Kelly et al., 2005, Wamala et al., 2006, Baldani & Antunes, 2011) .The position along the socio-economic spectrum reflects an integration complex of factors that include job status, income level, education level and social class, and is related to an individual's degree of power and access to resources (Watt & Sheiham, 2012). Collectively, these factors have been collectively referred to as the 'social determinants of health' and refer to the 'circumstances in which individuals are born, grow, live, work and age' (Marmot et al., 2008, Williams, 2014). These social health pathways have been described as part of an even more complex structure of determinants that also includes genetic and biological predisposition, environmental factors, oral health behaviors, and oral health care (Fisher- Owens et al., 2007; Williams, 2011). Conceptual and Theoretical FrameworksThe concepts of oral health and the use of dental care are complex, multidimensional and interdependent (Gilbert et al., 1998, Fisher-Owens et al. 2007, Watt & Sheiham, 2012). Models and theoretical frameworks have been and continue to be proposed and modified in an attempt to better conceptualize and operationalize oral health and dental care. It is widely accepted, and supported by empirical evidence, that theory-based health care interventions are more effective than atheoric ones (Crosby & Noar, 2011). While some theoretical frameworks offer specific theories to explain a specific phenomenon, other conceptual frameworks and planning models provide little theory and simply serve as organizational frameworks for planning health promotion efforts (Crosby & Noar, 2011). It is therefore not uncommon for researchers to resort to a combination frameworks and theories when planning a public health project (Crosby & Noar, 2011). This may be particularly relevant when assessing the needs of a relatively unexplored population such as the Lebanese population. One of the most notable tenets of the Green and Kreuter (1991) Precede-Proceed model is the emphasis on understanding of the target audience as a first step in any attempt to promote health. The model emphasizes that target populations need to be strongly involved in the processes of identifying, assessing and resolving their health problems (Crosby & Noar, 2011; Porter, 2015), a goal that can benefit from the use a combination of qualitative and quantitative data collection measures to ensure accurate diagnosis of existing public health needs. Sharing principles with several conceptual and theoretical frameworks (Andersen 1995, McLaren & Hawe 2005, Fisher-Owens et al., 2007), the Precede-Proceed model recognizes the existence of non-behavioral threats to oral health. who are outside the control of the individual and that the behaviors are complex and multidimensional, thus challenging the traditional 'blame of the victim' and recognizing that 'the system may be at fault, rather than the patient' (Porter, 2015) . The PRECEDE phases aim to diagnose the health needs of populations by identifying predisposing, reinforcing and determining factors (PRE before) in any particular outcome of health, be it genetic, behavioral or environmental (Green & Kreuter , 1991). Although some parts of the Precede-Proceed model can be applied to the individual, for example the identification of predisposing, reinforcing, and determining factors in his interest lies mainly in his study of the behavior of populations in order to establish intervention strategies. In the Precede model, the three categories of causal factors are defined as (Crosby & Noar, 2011, Porter, 2015): 1. Predisposition: factors that exist at the individual cognitive level and can be considered alongside traditional intrapersonal theories of health behavior. They include factors such as individual knowledge and attitudes, perceptions, beliefs and concepts such as self-efficacy. Strengthening: Factors in the community that encourage behaviors to the point of maintenance. This refers to the influence of peers and society and whether the individual receives a positive or negative response as a result of behavior and is socially supported by the attitudes and social norms of the community.3. Determination: factors that are necessary for a behavior to occur at the community level. The focus here is on structural factors that include financial resources, social security, dental insurance, geographic accessibility, affordability, transportation, and even the physical ability to perform behavior. The determinants are conceptualized within the concepts of social capital and effectiveness and capacity at the community level. Despite the disadvantages of different intrapersonal models of health beliefs in that they miss the emphasis on the importance of community-level assessments, they nonetheless provide a useful additional insight when combined with the general principles of the Precede model. -Proceed. In the Revised Behavioral Model of the Use of Health Services proposed by Andersen and colleagues, health care utilization is perceived as the result of a combination of the characteristics of the population at risk as well as the characteristics of the delivery system. health care (Andersen, 1973, Aday & Andersen, 1974, Aday et al., 1980, Andersen, 1995). Population characteristics include the predisposing and determining factors, common to the Precede model, and the additional 'need' factor that includes both the biological / objective and subjective / perceived need. Perceived need assessment highlights individual (or community-based, if inspired by the Precede model) self-health differences, how one experiences symptoms of illness or pain, the extent to which the individual is concerned about their health and whether certain health problems are considered sufficient to seek professional help or not. Although absent in the original version (Andersen, 1968), the revised versions also identify factors within the health care system (Policy, resources and organization) and consumer satisfaction (convenience, availability, financial the quality and characteristics provided) as additional factors involved in the health care utilization process (Andersen, 1995). The consideration that satisfaction influences the use of care is a concept emphasized by Penchansky and Thomas (1981) in their opinion on access to care that they define as a multidimensional phenomenon including: availability, accessibility, accommodation , affordability and acceptability. Their model is a useful reminder to see the accessibility of dental care separately from the use of care and that, although accessibility is a prerequisite, it does not necessarily guarantee the use of care.Finally, the work of Fishbein and Ajzen (1975) is particularly useful when visualizing perceptions related to oral health, beliefs and intentions. Their Theory of Planned Behavior maintains that the behavior of an individual is determined by the intentions with respect to the realization of that behavior, which, in turn, are determined by: 1- attitude to behavior (positive or negative); negative); 2- the subjective norm held by the individual or his beliefs about the importance given by others to the performance of this behavior; and 3- the degree of perceived behavioral control or the ease / difficulty with which the behavior can be performed.