Anatomie et physiologie des lésions artérielles coronaires : approche endovasculaire.

par Benoit Guillon

Projet de thèse en Physiologie

Sous la direction de Marie-France Seronde et de Gilles Chopard.

Thèses en préparation à Bourgogne Franche-Comté , dans le cadre de Environnements Santé , en partenariat avec Marqueurs pronostiques et facteurs de régulations des pathologies cardiaques et vasculaires (laboratoire) depuis le 19-11-2018 .


  • Résumé

    La pathologie coronarienne constitue la première cause de mortalité mondiale en dépit de la progression des techniques de diagnostic et de revascularisation coronaire. Aussi, l'angioplastie coronaire percutanée est devenue son « gold standard ». L'évaluation anatomique des lésions coronariennes quelque soit leur nature ne fait plus seulement appel à une appréciation visuelle par luminographie (QCA= quantitative coronary analysis) , mais à des techniques d'imageries endocoronaires validées comme l'IVUS ou l'OCT. Ces dernières permettent aussi bien d'apprécier le contenu de la lumière artérielle que la composition pariétale du vaisseau. En particulier, leur utilisation assure 1) l'évaluation anatomique du type de lésion (athérosclérose, hématome coronaire, dissection, thrombose de stent) 2) l'évaluation pronostique de l'athérosclérose (charge thrombotique, composition et vulnérabilité des plaques 3) la planification d'une angioplastie coronaire et son optimisation. La mesure invasive de la FFR (Fractional Flow Reserve) permet une évaluation fonctionelle de la sévérité d'une lésion, c'est-à-dire son caractère ischémiant . Elle correspondant à la mesure d'un gradient de pression entre l'aorte et l'aval de la lésion en situtation d'hyper-hémie pharmacologique. Elle est utile en cas de lésion jugée angiographiquement intermédiaire notamment du tronc commun coronaire gauche. L'iFR (instantaneous free wave ratio)a est une technique corollaire de la FFR, ne recourant pas à une hyperhémie pharmacologique. Le QFR (quantitative flow reserve) est une autre technique permettant d'enregistrer au cours d'une coronagraphie une reconstruction tri-dimensionelle des images du flux du contraste par ordinateur sur les 3 axes coronaires. Le QFR présente une excellente corrélation avec la FFR sans nécessiter de guide intra-coronaire ou d'hyper-hémie. Enfin, en dehors d'une atteinte épicardique, il est possible d'apprécier la microcirculation coronaire par un guide de pression en mesurant la réserve coronaire dites CFR( coronary flow reserve). Son association à une atteinte épicardique n'est pas constante est dans tous les cas associée à un pronostic médiocre. Au final, l'évaluation des lésions coronariennes par simple coronagraphie se révèle lacunaire en ignorant l'impact des lésions sur le flux épicardique et micro-circulatoire et le niveau d'ischémie. Parrallèlement, l'imagerie endocoronaire apporte un potentiel d'information majeur sur la caractérisation des lésions, en particulier avant et après angioplastie. L'objectif de ce travail de thèse est de mieux comprendre les intrications entre l'anatomie des lésions et leur retentissement sur l'hémodynamique coronaire globale. Cette démarche a pour but final d'optimiser la prise en charge des malade atteints de coronaropathie.

  • Titre traduit

    Anatomical and physiological endovascular assessment of coronary artery disease


  • Résumé

    Despite improvement of coronary angiography and percutaneous coronary intervention (PCI), coronary artery disease remains a leading cause of death worldwide. Anatomical assessment of coronary artery disease (CAD) is performed using visual lesion quantification (QCA for quantitative coronary analysis) and is enforced par endovascular imaging like OCT and IVUS. These techniques allow to study lumen and parietal components of vessels. Particularly 1) characterization of lesion like atherosclerotic disease, spontaneous dissection, thrombus 2) prognostic assessment of atherosclerotic burden 3) planification and optimization of PCI. Nevertheless, in many cases, QCA cannot prove ischemia and indication for revascularization for epicardial coronary stenosis. Routine invasive assessment of myocardial ischemia is performed by FFR (fractional flow reserve) which is a technique using a pressure wire across coronary lesion to compare pressure ahead of lesion and aorta pressure in hyperhemic conditions. This technique is useful to assess intermediate lesions, left main artery disease, multivessel disease and long lesions. Others invasive techniques of coronary flow assessment are available like iFR which mimics FFR without hyperhemic conditions. QFR(quantitative flow reserve) is a new computed technique dedicated to FFR estimation derived from flow velocity during coronary angiography without pressure wire. Coronary microcirculation (CM) could be associated with coronary epicardial stenosis or isolated.Thus, CM is associated with poor prognosis. Coronary flow reserve (CFR) is recorded using the same FFR pressure wire and is an invasive technique of CM analysis including microcirculatory resistance calculation. To conclude, routine QCA offers a lack of major informations to understand epicardial and microcirculatory coronary flow and cannot fully assess luminal and parietal components of coronary arteries. The aim of this work is to investigate correlation between coronary flow including micro-circulation and anatomical approach of coronary disease to improve its management.