Sélection des greffons pulmonaires au cours de la procédure de super-urgence : création d'un score de prédiction de la mortalité postopératoire et apport des modèles de simulation statistique.

par Arnaud Roussel

Projet de thèse en Santé publique - recherche clinique

Sous la direction de Pierre Mordant et de Gabriel Thabut.

Thèses en préparation à Paris Saclay , dans le cadre de École doctorale Santé Publique (2015-.... ; Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne) , en partenariat avec Agence de la biomédecine (laboratoire) et de Université Paris-Sud (établissement de préparation de la thèse) depuis le 12-03-2018 .


  • Résumé

    La transplantation pulmonaire (TP) est le traitement de référence des insuffisances respiratoires terminales. En France, environ 350 TP sont réalisées chaque année dans 11 centres. Les principales indications sont la BPCO, la fibrose pulmonaire idiopathique et la mucoviscidose. En France, la majorité des greffons sont attribués aux centres à tour de rôle, chaque centre décidant à quel receveur le greffon qui lui est proposé est finalement attribué. Du fait d'une mortalité sur liste importante, une procédure d'attribution d'organes en super-urgence (SU) a été mise en place en juillet 2007. Cette procédure est réservée aux patients dont l'espérance de vie attendue sans transplantation est inférieure à 14 jours. De fait, à l'issue de cette période, plus de 90% des patients sont soit greffés, soit décédés en attente d'un greffon. Cette procédure de super-urgence qui répond à des critères très stricts de sélection des patients concerne actuellement 25% des TP. Plusieurs publications récentes portant sur de faibles effectifs (1-5) suggèrent que la survie après transplantation réalisée en super-urgence serait plus faible, notamment chez les patients souffrant de fibrose pulmonaire idiopathique. Nous émettons l'hypothèse que la survie plus faible observée après transplantation pulmonaire en super-urgence pourrait être due non seulement à la plus grande sévérité des patients, mais aussi à l'utilisation de greffons ‘marginaux' et au non respect de certaines contraintes de correspondance entre le donneur et le receveur (taille, exposition au cytomégalovirus, groupe HLA). Nous proposons de déterminer des groupes de sujets à plus haut risque après transplantation en super-urgence. Enfin, nous utiliserons des simulations numériques pour déterminer la probabilité de bénéficier d'un meilleur greffon au cours de la période d'attente, en fonction des caractéristiques du receveur. Pour étudier cette hypothèse, nous nous appuierons sur une base de données nationale multicentrique exhaustive, fournie par l'Agence de la Biomédecine avec l'accord des 11 centres de transplantation français. Nous poursuivrons successivement trois objectifs : (i) La description des données, l'imputation des données manquantes, puis la comparaison des caractéristiques des donneurs utilisés dans le cadre de la procédure de SU et en dehors de ce cadre ; (ii) L'étude de l'influence des caractéristiques du donneur, du receveur, et de la procédure de SU sur le pronostic à court et long terme après TP (analyse multivariée), puis la création d'un score prédictif du risque de mortalité à 90 jours après TP en SU (risk stratification) ; (iii) L'analyse des probabilités qu'un greffon adapté soit proposé au cours de la période d'attente en SU, dans le cadre d'une simulation (modèle stochastique de Monte-Carlo).

  • Titre traduit

    Lung graft allocation in the high emergency setting: from the prediction of post operative mortality to the creation of a simulation model


  • Résumé

    Lung transplantation (LT) is the only treatment that can restore lung function of patients with various chronic respiratory diseases, including COPD, idiopathic lung fibrosis, cystic fibrosis, and pulmonary hypertension. In France 350 LT are performed every year, following a double allocation system: 1/ most lung grafts (75%) are allocated to LT centers one after the other; each center making its own decision regarding the most appropriate recipient; 2/ some lung grafts (25%) are allocated to a specific patient in the frame of the high emergency procedure, that prioritizes all available lung graft in the country, for a specific patient whose life expectancy felt below 14 days. Some studies recently reported that the high emergency allocation system might be associated with results similar to that of the regular allocation system, while others suggested worst results following high emergency allocation. However, these studies included only a limited number of patients, might have missed some, and did not take the graft factors into account. We make the hypothesis that the type of procedure, regular vs. high emergency, has an impact on the type of graft accepted, and that graft characteristics should be taken into account when studying the impact of the allocation procedure on the outcome following lung transplantation. Based on the national registry of lung transplantation CRISTAL, our proposal is therefore (i) to compare the characteristics of the grafts allocated in regular vs. high emergency procedure; (ii) to determine the characteristics of paired donor and recipient associated with the highest risk of postoperative mortality, and (iii) to use simulation models to determine the likelihood that a better graft would be offer during the limited timeframe of the high emergency procedure.