MAITRES DE STAGE UNIVERSITAIRES, QUALITE DES SOINS ET PRESCRIPTIONS

par Louise Devillers

Projet de thèse en Sciences de la vie et de la santé

Sous la direction de Olivier Saint-lary.

Thèses en préparation à Paris Saclay , dans le cadre de Santé Publique , en partenariat avec Centre de recherche en Epidemiologie et Santé des Populations (laboratoire) , Economie de la santé – Recherche sur les services de santé (equipe de recherche) et de université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (établissement de préparation de la thèse) depuis le 01-12-2017 .


  • Résumé

    La formation des futurs médecins généralistes passe par des stages ambulatoires (1,2). Ils sont accueillis dans des cabinets de médecine générale par des médecins généralistes Maîtres de Stage Universitaires (MSU). Pour devenir MSU il faut être installé ou en collaboration depuis au moins un an pour encadrer des externes (étudiants en médecine-Deuxième Cycle des Etudes Médicales) ou des internes (étudiants inscrits en Diplôme d'Etudes Spécialisées de Médecine Générale-Troisième Cycles des Etudes Médicales). Ces médecins généralistes sont volontaires et ont participé à une formation à la maîtrise de stage proposée par leur faculté de rattachement (3) pour valider leur agrément. Ils peuvent donc accueillir et encadrer en fonction des formations suivies : des externes ou des internes. En plus de l'accueil des jeunes à leur cabinet pour les former, les MSU sont sollicités par leur Département de Médecine Générale de rattachement pour encadrer certains cours à la faculté. Ce concept de « redevance pédagogique » est propre à certaines universités dont l'Université Versailles Saint Quentin (UVSQ). Les MSU reçoivent une formation particulière par l'Université, et sont impliqués dans l'enseignement. De ce fait ils sont également au contact quotidien des étudiants souvent très sensibles aux attitudes de prescription de leurs MSU. Nous pouvons émettre l'hypothèse que ces formations ainsi que la réflexivité sur leurs pratiques engendrée par la maîtrise de stage les amènent à prescrire différemment. Les résultats de notre premier travail nous ont permis d'observer que les MSU prescrivaient de façon significative moins d'antibiotiques que leurs confrères dans les Yvelines. En effet, sur une période d'un an, les MSU ont prescris au moins une fois un antibiotique à 22% de leurs patients contre 28% pour les médecins généralistes non MSU. Nous souhaitons étendre nos recherches. Au sein même des antibiotiques, certains antibiotiques ou classes d'antibiotiques sont considérés comme critiques car hauts pourvoyeurs de résistance bactérienne. Ce sont : l'association amoxicilline-acide clavulanique, les céphalosporine et les fluoroquinolones (4). Ils font l'objet d'une surveillance particulière de la part de la Sécurité Sociale (5). Nous allons donc essayer de savoir si nos résultats sont confirmés en étudiant plus spécifiquement ces derniers. Nous souhaitons savoir si les différences de prescriptions entre MSU et non MSU s'étendent à d'autres domaines. Les benzodiazépines et apparentées agissent sur le système nerveux central. Elles ont des propriétés hypnotiques, anxiolytiques, myorelaxantes et anticonvulsivantes. Elles font l'objet d'une surveillance particulière compte-tenu de leurs effets indésirables (5). Dans son dernier rapport, l'Agence Nationale de Surveillance du Médicament et des produits de santé (ANSM) place la France aux côtés des plus hauts prescripteurs de benzodiazépines. Une initiation de prescription de benzodiazépine pour un premier épisode est prescrite dans 82% des cas par un médecin généraliste (6). Le zolpidem bénéficie d'une attention particulière par les autorités compte-tenu de son fort potentiel de pharmaco-dépendance mais également des nombreux contournements dont il a fait l'objet. A partir d'avril 2017, le zolpidem est à prescrire sur ordonnance sécurisée (6). Nous souhaitons observer les comportements de prescriptions des MSU vis à vis des benzodiazépines pour compléter nos premiers travaux sur les antibiotiques. Il nous semble intéressant de nous intéresser à un autre domaine que les prescriptions médicamenteuses. Notre choix s'est porté sur un indicateur de la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique). Nous souhaitions que cet indicateur soit présent depuis la première version de la ROSP et évalué depuis 2011 et qu'il n'ai pas fait l'objet de polémique ou de remise en cause depuis sa mise en place. Cet indicateur est l'examen du fond d'œil : Patients diabètiques ayant eu une consultation d'ophtalmologie ou un examen du fond d'œil dans les deux ans : objectif à 80% (5). Une fois ces travaux menés, nous souhaitons observer s'il existe des modifications de comportement de prescription pour un médecin non MSU qui deviendrait MSU au cours de son suivi. Il serait intéressant de voir si les comportements changent ou s'ils sont d'emblée différents des autres MG. Nous pensons compléter l'observation après qu'un MG devienne MSU et vérifier s'il existe une modification des prescriptions également avec les années, plaçant l'expérience comme facteur favorisant l'amélioration des prescriptions. Enfin, pour limiter un biais générationnel, il serait intéressant de faire le même travail sur des médecins devenus MSU plusieurs années auparavant. Enfin, notre travail sera complété par une étude de la perception des MSU concernant leurs pratiques depuis qu'ils accueillent des étudiants ou des internes en formation. De la même façon il serait intéressant d'étudier la relation médecin-patient du MSU et s'il existe une certaine éducation de la patientèle vis à vis des prescriptions étudiées qui mènerait aussi à une réduction des prescriptions. A l'issue du travail, nous pourrons ainsi mettre en parallèle le vécu des MSU et les chiffres observés.

  • Titre traduit

    General Practice trainers, prescriptions and health care quality


  • Résumé

    The training of future general practitioners goes through outpatient clinics (1,2). They are hosted in general practice by general practitioners (GP) trainers. These GPs are volunteers and have participated in a training offered by their faculty of attachment (3). GP trainers receive special training from the University, and are involved in teaching. As a result, they are also in daily contact with students who are often very sensitive to the prescriptive attitudes of their MSU. We can hypothesize that these formations as well as the reflexivity on their practices generated by the internship mastery lead them to prescribe differently. The results of our first work allowed us to observe that the GP trainers prescribed significantly fewer antibiotics than their colleagues in the Yvelines. Indeed, over a period of one year, the trainers prescribed at least once an antibiotic to 22% of their patients against 28% for non-trainer GPs. We want to expand our research. Some antibiotics or classes of antibiotics are considered critical because they are high providers of bacterial resistance. These are: amoxicillin-clavulanic acid, cephalosporin and fluoroquinolones (4). They are subject to special surveillance by Social Security (5). We will therefore try to know if our results are confirmed by studying more specifically these. We want to know if the differences in requirements between trainers and non-trainers extend to other domains. Benzodiazepines and relatives act on the central nervous system. They are subject to special monitoring in view of their undesirable effects (5). In its latest report, the National Agency for Surveillance of Medicines and Health Products (ANSM) places France alongside the highest prescribers of benzodiazepines. An initiation of benzodiazepine prescription for a first episode is prescribed in 82% of cases by a general practitioner (6). The zolpidem is given special attention by the authorities given its high potential for pharmaco-dependence but also the many bypasses that it has been the subject. From April 2017, zolpidem is to be prescribed on secure prescription (6). We wish to observe the prescription behavior of GP trainers. We chose another indicator: the fundus examination for diabetic patients (5). Once this work is done, we wish to observe if there are any changes in the prescribing behavior for a non-trainer doctor who would become trainer during his follow-up. We expect to complete the observation after a GP becomes trainer and to check if there is a modification of the prescriptions also with the years, placing the experience as a factor favoring the improvement of the prescriptions. Finally, our work will be completed by a study of the perception of trainers regarding their practices since they host students in training. In the same way it would be interesting to study the doctor-patient relationship of the trainers and if there is some education of the patient with respect to the prescriptions studied which would also lead to a reduction in prescriptions.