Les inégalités sociales de santé aux Sénégal

par Momar Seck

Projet de thèse en Sociologie

Sous la direction de Christian Guinchard.

Thèses en préparation à Bourgogne Franche-Comté , dans le cadre de SEPT - Sociétés, Espaces, Pratiques, Temps , en partenariat avec LASA - Laboratoire de Sociologie et d'Anthropologie de l'UFC (laboratoire) depuis le 01-11-2015 .


  • Résumé

    INTRODUCTION La lutte contre les inégalités sociales de santé (ISS) pour plus d'équité en santé constitue une priorité de santé publique partout dans le monde et particulièrement en Afrique subsaharienne. Dans la mesure où l'on y trouve un certains nombre de pays faisant effectivement partis des PPTE (Pays Pauvres Très Endettés). En tant que pays membre des PPTE, le Sénégal consacrait, pourtant, jusqu'à 41% de ses recettes fiscales aux « Dépenses publiques consacrées à la réduction de la pauvreté », soit 7,1% de son PIB . Mais ce genre d'approche du développement semble être de plus en plus hypothétique. Le Sénégal, à l'instar des pays d'Afrique de l'ouest, présente des insuffisances certaines dans la mise en œuvre de sa politique nationale de santé publique. La crise sanitaire que connaît le pays aujourd'hui, par rapport aux standards de l'OMS, reflète également des inégalités grandissantes, au sein des régions et d'une région à l'autre. Les percées scientifiques et technologiques garantissent certes une santé meilleure et une vie plus longue à certains, alors que de plus en plus de gens vivant en deçà du seuil de pauvreté continuent encore de subir les conséquences d'inégalités sociales de santé qui limitent leurs droits et leurs capacités d'accéder à des services et soins de santé appropriés. Et pourtant la santé est devenue actuellement un secteur prioritaire dans la politique nationale de développement. Elle englobe 10% du budget du Sénégal avec une progression continue depuis une décennie (PDNS 2009-2018). L'objectif étant d'atteindre les 15% du budget national. Malgré cela les résultats ne sont pas encore très convaincants, l'une des raisons étant les mauvaises conditions de travail dans les ministères qui limitent leur efficacité .Ceci se solde par des insuffisances importantes de l'offre de services et soins. Et les impacts directs et indirects de ces insuffisances peuvent être étudiés à travers la problématique des ISS. LA SPECIFICATION DE NOTRE OBJET D'ETUDE : LES ISS D'abord il faut penser à lever deux équivoques principales. En effet, la première chose à préciser est relative au fait que les ISS ne peuvent être réduites à l'existence d'inégalités sociales (au sein de la société). La deuxième précision est relative au fait que les ISS ne peuvent également être réduites aux inévitables inégalités de santé entre les personnes, d'une personne à l'autre De ce fait, nous sommes en mesure de dire alors que notre objet d'étude concernera une combinaison des deux aspects. C'est-à-dire que nous allons essayer d'étudier comment les inégalités sociales du point de vue des déterminants sociaux de la santé (tels que documentés par l'OMS) entravent l'égalité des personnes dans leurs chance d'accéder de manière équitable aux mêmes services et soins de santé de qualité. Autrement dit, il existe bien une relation entre la situation sociale des personnes et l'accès au système de santé, affectant du coup le taux de mortalité. Cela a même été étudié par certains en France. C'est ce dont parle Aurélien Cintract qui parle-même de « mortalité différentielle » ou d' « inégalité devant la mort. » Les inégalités sociales de santé (ISS) sont donc un reflet des sociétés humaines et de leurs attitudes et comportements de tous les jours par rapport à leurs états de santé. Cette étude va étudier, certes en filigrane, la situation des ISS au Sénégal pour en décrire et analyser ses différentes formes d'expression ainsi que ces instruments de mesure (indicateurs) ; mais ce qui sera étudié en priorité c'est les modes de mesure et d'évaluation de la santé au Sénégal. Autrement dit, notre étude va essentiellement analyser le discours des institutionnels (Etat du Sénégal, OMS et autres instituions sous-régionales, régionales ou internationales. L'analyse de ces modes de mesure et d'évaluation informera forcément davantage sur leur origine, leur pertinence, leur comptabilité avec un pays comme le Sénégal et surtout leur efficacité par rapport aux besoins en santé de toutes les couches de la population du Sénégal. LA LITTERATURE SUR LA QUESTION Sans entrer ici sur les détails d'une revue de la littérature nationale, internationale sur la question, nous pouvons faire remarquer que l'étude des ISS a marqué aussi bien l'attention des chercheurs que des professionnels du développement international, notamment dans ce qui appelé Tiers-Monde. Et à un moment où les conséquences de l'écart entre riches et pauvres se sont plus en plus dénoncées. Et la littérature a bien argumenté « Pourquoi faut-il s'intéresser aux inégalités sociales de santé ». Au Sénégal ce problème est tellement réel que des documents nationaux comme les DSRP 1 et 2 sont actuellement incontournables pour les grands projets nationaux. Cette orientation stratégique a été à l'origine de programmes gouvernementaux de gratuité de l'accès certaines couches défavorisées aux soins de santé : plan sésame, la couverture maladie universelle (CMU), etc. Toutefois, il ya eu beaucoup d'insuffisance dans leur mise en œuvre. « L'attention qui devait être accordée à la prise en charge des groupes vulnérables, en rapport avec la stratégie de lutte contre la pauvreté, est restée insuffisante et ce n'est qu'au cours des dernières années que des initiatives de subvention ont été prises, mais sans réellement profiter aux maladies chroniques à soins coûteux qui constituent pourtant un lourd fardeau pour les ménages sénégalais. » Par ailleurs, la littérature scientifique est tout aussi divisée sur cette question. Selon des chercheurs comme Valéry Ridde (université de Montréal) qui a beaucoup écrit sur les systèmes de santé en Afrique, notamment en Afrique de l'Ouest, « Les paiements directs des soins dans les pays à faible et moyen revenu ne font plus l'unanimité au sein de la communauté internationale». Dans un autre registre la revue de la littérature portera également sur la production des normes et conventions validées au plan national et international pour essayer d'analyser le plus objectivement possible la teneur de ces normes et conventions, leur contexte de définition, leur efficacité dans un contexte de pauvreté, comme c'est le cas au Sénégal. PROBLEMATIQUE Le problème de la santé n'a pas été abordé, à notre connaissance, sous l'angle exclusif des déterminants sociaux de la santé, sous l'angle du gradient de la santé, dans la documentation au Sénégal. Or, l'intérêt de l'approche par les ISS relève du fait qu'elle passe par ces déterminants pour réfléchir sur un problème plus global qu'il ne paraît a priori : la santé. Ce qui est un moyen d'amener à faire les constats nécessaires et d'être en mesure d'envisager des solutions visant à réduire ces ISS. Dans leur article intitulé « Pourquoi faut-il s'intéresser aux inégalités sociales de santé » , Anne Guichard et Louise Potvin posent un débat : Existe-t-il des modèles pour réduire [les ISS] ? Le débat reste toujours ouvert mais le but est d'arriver à démontrer comment les inégalités sociales provoquent, voire aboutissent à des inégalités sociales de santé ? Plusieurs tentatives de réponses existent et sont généralement sous-tendues par la théorie des déterminants sociaux de la santé. Mais, est-ce que l'approche par les déterminants sociaux qui semblent être partout promu s'avérera intéressant pour étudier les ISS au Sénégal ? CADRE THEORIQUE ET CONTEXTUEL De même que Anselm Strauss, s'est demandé « qui a intérêt à penser la médecine comme une unité ? Quels segments exercent les fonctions de porte-parole vis-à-vis du public ? » . Nous nous poserons la question de l'origine et de l'orientation des instruments et modes de mesure et d'évaluation de la santé en Afrique, et plus particulièrement au Sénégal (tout évitant de tomber dans une dimension contestataire ou nihiliste). Pour cela, nous compter Cette orientation théorique permettra d'analyser l'origine des normes de mesure et d'évaluation, et de déconstruire, s'il y a lieu la pensée courante ou généralement admise en matière de réduction des ISS. Et ces ISS seront étudiées particulièrement sous trois angles d'accès aux soins de santé : l'accessibilité géographique, l'accessibilité financière et un troisième angle (discutable) relatif à l'efficacité des soins (pour ne pas parler de qualité des soins). Enfin, il faut aussi préciser que le modèle théorique qui sera utilisé dans le cadre de cette thèse sera défini de façon consensuel et objective avec notre directeur de thèse. Pour l'instant nous nous proposons de faire une approche systémique pour ne pas perdre de vue la nature englobante (holistique) de la santé publique. METHODOLOGIE DE LA RECHERCHE Cette enquête va comporter à la fois un volet qualitatif et un volet quantitatif. Le volet quantitatif sera plus soutenu dans la mesure où cette thèse visera surtout l'analyse du discours institutionnel et professionnel pour dans le but de vérifier, entre autres, l'hypothèse que la catégorie sociale d'appartenance (riche ou pauvre) fait que certaines couches de la population subissent un déficit dans la prise en charge de leur problème de santé. Et Dans un souci d'efficacité et de circonspection, l'étude sera menée dans quatre zones extrêmement réduites, de la dimension d'un quartier ou d'un district sanitaire au maximum. Chacune de ces zones sera tirée d'une des quatre régions dans lesquelles notre recherche se fera. Le souci d'une telle approche s'explique par le fait cela permet de passer par des observations directes au niveau « micro » social pour être à même d'extrapoler davantage les observations au niveau « macro ». Cette démarche permet une meilleure lisibilité du sujet et un meilleur diagnostic des situations à étudier. Ainsi, des faits avérés d'ISS apparaîtront avec davantage de simplicité et de clarté. Et les analyses n'en seront que davantage facilitées. Pour ce qui est de la motivation du choix des zones d'enquêtes, il faut rappeler que l'étude des ISS évoque forcément les rapports en riches et pauvre et leurs implications sanitaires à travers les déterminants sociaux de santé. nous avons opté de faire une étude situationnelle et comparative qui va impliquer d'une part trois régions (de l'intérieur du pays) parmi celles qui sont les plus confrontées à la pauvreté, d'une part. Et d'autre part, un site quatrième site sera choisi dans la a région de Dakar pour son caractéristique de capitale nationale et dotée à la fois de zone urbaine et semi-rurale (voire rurale). Le modèle scientifique d'approche et l'ensemble du protocole de recherche seront définis sous la codirection et l'encadrement de deux professeurs de sociologie exerçant ce métier respectivement à Besançon et Dakar.

  • Titre traduit

    health social inequalities in Senegal


  • Résumé

    INTRODUCTION Addressing social health inequalities (SHI) for more health equity is a public health priority around the world, particularly in sub-Saharan Africa. To the extent that there are a number of countries actually part of HIPCs (Heavily Indebted Poor Countries). As a member country of HIPCs, however, Senegal spent up to 41% of its tax revenue on "Public Expenditure on Poverty Reduction", or 7.1% of GDP. But this kind of development approach seems to be more and more hypothetical. Senegal, like the countries of West Africa, has certain deficiencies in the implementation of its national public health policy. The current health crisis in the country, compared to WHO standards, also reflects growing inequalities, within regions and from one region to another. Scientific and technological breakthroughs certainly guarantee better health and a longer life for some, while more and more people living below the poverty line still suffer the consequences of social inequalities in health that limit their rights and their ability to access appropriate health services and care. And yet health has become a priority sector in national development policy. It includes 10% of Senegal's budget, with continuous growth over the past decade (NIDP 2009-2018). The goal is to reach 15% of the national budget. Despite this, the results are not yet very convincing, one of the reasons being the poor working conditions in the ministries that limit their effectiveness. This results in significant shortfalls in the supply of services and care. And the direct and indirect impacts of these deficiencies can be studied through ISS issues. THE SPECIFICATION OF OUR STUDY OBJECT: ISS First we must think of removing two main misunderstandings. Indeed, the first thing to be clear is that ISS can not be reduced to the existence of social inequalities (within society). The second point is that ISS can not be reduced to inevitable health inequalities between people, from person to person As a result, we can say then that our object of study will be a combination of the two aspects. That is, we will try to study how social inequalities from the point of view of the social determinants of health (as documented by WHO) impede the equality of people in their chances to access fair way to the same services and quality health care. In other words, there is a relationship between the social status of individuals and access to the health system, thereby affecting the mortality rate. This has even been studied by some in France. This is what Aurélien Cintract speaks of as "differential mortality" or "inequality in the face of death. " Social health inequalities (ISS) are therefore a reflection of human societies and their everyday attitudes and behaviors in relation to their health conditions. This study will study, certainly in watermark, the ISS situation in Senegal to describe and analyze its different forms of expression as well as these measuring instruments (indicators); but what will be studied first and foremost is the methods of measurement and evaluation of health in Senegal. In other words, our study will essentially analyze the discourse of institutions (State of Senegal, WHO and other sub-regional, regional or international institutions.) The analysis of these modes of measurement and evaluation will necessarily inform more about their origin, their relevance. , their accounting with a country like Senegal and above all their effectiveness in relation to the health needs of all sections of the population of Senegal. THE LITERATURE ON THE QUESTION  Without going into the details of a review of the national and international literature on the subject, we can point out that the ISS study has attracted the attention of researchers as well as international development professionals, especially in called Third World. And at a time when the consequences of the gap between rich and poor have become more and more denounced. And the literature has argued well "why do we have to look at social inequalities in health". In Senegal this problem is so real that national documents such as PRSPs 1 and 2 are currently unavoidable for major national projects. This strategic orientation has been at the origin of government programs of free access for certain underprivileged sectors of health care: plan sesame, universal health coverage (CMU), etc. However, there has been a lot of inadequacy in their implementation. "The attention that should be given to the care of vulnerable groups, in relation to the poverty reduction strategy, has remained insufficient and it is only in recent years that grant initiatives have been taken, but without really benefiting the costly chronic diseases which constitute a heavy burden for Senegalese households. " Moreover, the scientific literature is equally divided on this issue. According to researchers like Valery Ridde (University of Montreal) who has written extensively on health systems in Africa, particularly in West Africa, "Direct care payments in low- and middle-income countries are no longer adequate. unanimity within the international community ". In another register, the review of the literature will also focus on the production of validated national and international standards and conventions to try to analyze as objectively as possible the content of these norms and conventions, their context of definition, their effectiveness in a context of poverty, as is the case in Senegal. PROBLEM As far as we know, the problem of health has not been approached from the exclusive perspective of the social determinants of health, from the perspective of the health gradient, in the literature in Senegal. However, the advantage of the ISS approach lies in the fact that it goes through these determinants to reflect on a more global problem than it seems a priori: health. This is a way to make the necessary findings and to be able to consider solutions to reduce these ISS.  In their article "Why do we need to address social inequalities in health," Anne Guichard and Louise Potvin pose a debate: Are there models to reduce [the ISS]? The debate is still open but the goal is to show how social inequalities provoke or even lead to social inequalities in health? Several attempts at answers exist and are generally underpinned by the theory of social determinants of health. But, is the social determinants approach that seems to be promoted everywhere will be interesting to study ISS in Senegal? THEORETICAL AND CONTEXTUAL FRAMEWORK Like Anselm Strauss, he wondered "who has an interest in thinking of medicine as a unit? Which segments act as spokespersons vis-à-vis the public? ». We will ask ourselves the question of the origin and the orientation of the instruments and modes of measurement and evaluation of the health in Africa, and more particularly in Senegal (while avoiding falling into a dimension of protest or nihilism). For this we count This theoretical orientation will make it possible to analyze the origin of measurement and evaluation standards, and to deconstruct, if necessary, the current or generally accepted thought regarding ISS reduction. And these ISS will be studied particularly from three angles of access to health care: geographical accessibility, affordability and a third (questionable) angle on the effectiveness of care (not to mention quality of care). . Finally, it should also be noted that the theoretical model that will be used in this thesis will be defined consensually and objectively with our thesis supervisor. For now, we propose a systemic approach to keep in mind the holistic nature of public health. RESEARCH METHODOLOGY This survey will include both a qualitative and a quantitative component. The quantitative aspect will be more sustained insofar as this thesis will focus mainly on the analysis of institutional and professional discourse in order to verify, among other things, the hypothesis that the social category of belonging (rich or poor) makes some segments of the population suffer a deficit in the management of their health problem. And for the sake of efficiency and circumspection, the study will be conducted in four extremely small areas, the size of a district or a health district at most. Each of these areas will be drawn from one of the four regions in which our research will be conducted. The concern of such an approach is explained by the fact that it allows to go through direct observations at the "micro" social level to be able to extrapolate more observations at the "macro" level. This approach allows a better readability of the subject and a better diagnosis of situations to study. Thus, proven facts of ISS will appear with more simplicity and clarity. And the analyzes will be further facilitated. As for the motivation of the choice of survey areas, it should be remembered that the study of ISS inevitably evokes the rich and poor relations and their health implications through the social determinants of health. we opted to do a situational and comparative study that will involve three regions (from the interior of the country) among those most confronted with poverty, on the one hand. On the other hand, a fourth site will be chosen in the Dakar region for its characteristic of national capital and endowed with both urban and semi-rural (or even rural) areas. The scientific model of approach and the entire research protocol will be defined under the co-supervision and supervision of two sociology professors practicing this profession respectively in Besançon and Dakar.