PARCOURS DE SOINS ET QUALITE DES SOINS DES PERSONNES DIABETIQUES DE TYPE 2 DE LA COHORTE CONSTANCES

par Sylvain Paquet

Projet de thèse en Santé publique - épidémiologie

Sous la direction de Laurent Rigal et de Virginie Ringa.

Thèses en préparation à Paris Saclay , dans le cadre de École doctorale Santé Publique (2015-.... ; Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne) , en partenariat avec CESP - Centre de recherche en Epidemiologie et Santé des Populations (laboratoire) , Sexualité et soins (Genre, Sexualité, Santé) (equipe de recherche) et de Université Paris-Sud (établissement de préparation de la thèse) depuis le 07-11-2017 .


  • Résumé

    Actuellement en France, pour faire face à l'augmentation de la prévalence des maladies chroniques, aux difficultés de coordination de multiples intervenants autour de patients complexes ainsi qu'aux inégalités sociales de santé, la réponse politique est de renforcer le système de soins autour des soins primaires (1, 2). Cette réponse organisationnelle ne concerne pas seulement la France. L'efficience supérieure des systèmes de soins valorisant les soins primaires (3) a conduit au même type d'inflexion des politiques de santé dans la plupart des pays occidentaux. En France, l'instauration en 2004 du « parcours de soins coordonnés » a eu pour conséquence que chaque assuré de plus de 16 ans doit désigner (sous peine d'un moindre remboursement de ses soins) un « médecin traitant » qui assure ses soins de premier recours et l'oriente si nécessaire vers d'autres professionnels de santé (en dehors des gynécologues, ophtalmologues et psychiatres, l'accès aux spécialistes conduit à un moindre remboursement s'il ne se fait pas via un courrier du médecin traitant). Dans plus de 99 % des cas, le médecin traitant choisi étant un généraliste, nous parlerons par la suite indifféremment de l'un ou l'autre. Les missions du généraliste, détaillées dans la loi « Hôpital, patients, santé et territoires », en 2009, sont notamment d'établir les protocoles de soins pour les pathologies chroniques ; d'orienter et de coordonner les soins entre les différents professionnels de santé ; d'assurer la prévention et de synthétiser les informations transmises par les différents intervenants. Tous ces aspects font également partie des missions du généraliste telles qu'elles sont définies par la Wonca, société internationale de la médecine générale (4), et par l'Organisation mondiale de la santé (5). Plus récemment en 2016, la loi de modernisation du système de santé prévoit de développer les parcours de santé et renforcer la place du médecin traitant par la mise en place d'équipes de soins primaires (ESP), organisées autour des médecins généralistes de premier recours ainsi que la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), regroupant des médecins généralistes et spécialistes, des auxiliaires médicaux, des acteurs médico-sociaux et sociaux autour d'un projet de santé territorialisé. Ces coordinations renforcées entre professionnels visent à améliorer, au premier chef, le parcours de soins des patients chroniques. Le parcours de soins est un terme relativement nouveau aux contours encore imprécis. Pour la Haute Autorité de Santé (HAS), il est défini pour une pathologie chronique donnée. Il correspond à un enchaînement conforme aux recommandations, de soins, d'examens complémentaires et de recours aux spécialistes, permettant d'assurer des soins de qualité. Dans ce travail, nous adoptons un point de vue différent. Le parcours de soins est sans lien, a priori, avec la qualité des soins reçus. Il se compose d'une série de rencontres avec différents professionnels de santé sur une période de temps donnée. Dans la perspective des réformes actuelles des soins primaires, le généraliste est responsable de la prise en charge de son patient, et de la qualité des soins de soins reçus. Il peut s'impliquer de façon directe (en tant qu'effecteur ou prescripteurs de soins) ou indirecte (en adressant son patient à d'autres professionnels de santé lorsque cela lui paraît plus approprié) afin que ce dernier reçoive des soins adaptés. La problématique à l'origine de ce travail est de savoir si un parcours de soins structuré par le médecin traitant, qui oriente les soins et coordonne les différents intervenants permet d'obtenir des soins de meilleure qualité. Autrement dit, un parcours de soins « optimal », où le patient consulte régulièrement son médecin traitant pour lui permettre d'avoir une vision claire des soins réalisés et des orientations ultérieures à donner, où la prise en charge se fait dans la continuité par une équipe soignante (composée de personnels médicaux et de paramédicaux) stable dans le temps, est-il associé à des soins de meilleure qualité. Si la composition du parcours de soins (proche des notions de recours, d'usage ou d'accès au système de soins) a déjà fait l'objet de nombreuses recherches (6-8), l'étude de sa structuration autour du généraliste est, à notre connaissance, encore assez limitée. La qualité des soins est une notion complexe. Les tentatives de définition sont nombreuses et anciennes (9, 10), mais aucun consensus n'a émergé autour d'une définition opérationnelle commune (11). Même s'il est réducteur de l'estimer ainsi (12, 13), nous définirons dans ce projet la qualité des soins comme la conformité aux recommandations de bonnes pratiques basées sur les données de la science, habituellement émises en France par la Haute Autorité de Santé (HAS). Le lien entre le parcours de soins et la qualité des soins (tels que nous les avons défini), est complexe et mal connu. De nombreuses enquêtes ont cherché à déterminer si la qualité des soins était meilleure selon le type de médecin, généraliste ou spécialiste, responsable de la prise en charge. Leurs résultats disparates ne permettent pas de trancher de façon nette en faveur d'un type de professionnel (14-17). Par ailleurs, les conclusions des études sont parfois nuancées et mettent en évidence des phénomènes d'interaction. Il a par exemple été observé que l'ajout d'un endocrinologue dans le suivi des patients diabétiques de type 1 était associé à un meilleur contrôle de l'hémoglobine glyquée (HbA1c à 9,3 % contre 8,7 %), mais que ce bénéfice lié à la présence du spécialiste n'était présent que chez les patients socialement favorisés (18). Un grand nombre de travaux s'est intéressé aux difficultés rencontrées par les généralistes pour dispenser des soins de qualité. Ces difficultés peuvent se situer à plusieurs niveaux : celui du patient, du médecin, du cadre d'exercice ou du système de soins (19). Dans ce travail nous nous intéresserons essentiellement aux déterminants suivants, qui sont susceptibles d'agir à la fois sur le parcours de soins, sur la qualité des soins et sur leur association : la position sociale du patient, l'état de santé et les pathologies chroniques des individus, le sexe des médecins et l'offre de soins locale. L'impact de la position sociale des individus sur le parcours et sur la qualité des soins est relativement bien connu. L'accès aux généralistes est peu socialement différencié (voire favorable aux moins pourvus), contrairement à l'accès aux spécialistes qui est plus réduit dans le bas de la hiérarchie sociale (8, 20-22). Parallèlement, les soins apparaissent plus fréquemment de mauvaise qualité au bas de l'échelle sociale (23), mais les soins dispensés par les généralistes le seraient moins que ceux dispensés par les spécialistes (24). L'état de santé, et tout particulièrement les pathologies chroniques, occupent une place déterminante dans le lien entre parcours de soins et qualité des soins, mais leur rôle reste à préciser. L'augmentation de la prévalence des maladies chroniques ainsi que la complexité croissante des soins conduit à l'implication d'un nombre de plus en plus grand de professionnels de santé auprès d'un même individu. Entre 2000 et 2002, un bénéficiaire de Medicare (couverture médicale gérée par le gouvernement des États-Unis au bénéfice des personnes de plus de 65 ans) voyait 7 médecins chaque année, dont 5 spécialistes (25). Cette estimation du nombre médian de médecins consultés augmentait avec le nombre de pathologies chroniques chez un même individu, et certaines personnes avaient consulté jusqu'à 16 médecins différents au cours de la même année. Pour limiter le risque iatrogène dû à la redondance des examens complémentaires ou aux prescriptions médicamenteuses, la coordination des prises en charge entre les différents personnels de santé impliqués autour d'une même personne s'avère indispensable (26). Cependant la tâche de coordination des soins des individus atteints de plusieurs pathologies chroniques (c'est-à-dire multimorbides) est délicate, car le généraliste doit s'appuyer sur des référentiels conçus pour une pathologie donnée sans tenir compte de la présence éventuelle d'autres problème de santé. Les recommandations peuvent ainsi devenir inapplicables, voire dangereuses, et mettre le généraliste en position de devoir privilégier certains soins au détriment d'autres (27). Aux inégalités sociales de santé précédemment évoquées s'ajoutent des inégalités territoriales de santé, qui se superposent pour beaucoup aux inégalités de répartition des professionnels de santé (28). Conformément à l'inverse care law (29), les professionnels de santé sont moins nombreux dans les territoires où les besoins de soins sont les plus importants. Ainsi, les individus résidant dans les zones défavorisées (socialement et en termes d'offres de soins) pourraient connaître des problèmes d'accès aux médecins (en particulier aux spécialistes (30)), et en conséquence avoir des indicateurs de qualité des soins médiocres (31). Etat des connaissances sur la qualité des soins et parcours de soins des patients diabétiques de type 2. Dans ce travail de thèse, nous travaillerons plus spécifiquement sur une pathologie chronique fortement prévalente en population générale, le diabète de type 2 (90% des diabètes de l'adulte). En France, la prévalence du diabète de type 2 traité pharmacologiquement est en augmentation constante chaque année, avec plus de 3,3 millions de personnes diabétiques traitées soit plus de 5% de la population générale en 2015 (Institut national de veille sanitaire - InVS). La prévalence augmente progressivement avec l'âge: 1,5 % à 40 ans à plus de 15 % après 70 ans. Il est par ailleurs observé des disparités territoriales de prévalence du diabète de type 2 comme entre le Nord pas de Calais (5,50%) et la Bretagne (2,94%). De même, dans une enquête menée en 2012, la prévalence du diabète est plus élevée chez les personnes habitant dans des communes où l'indice territorial de désavantage social est élevé (population défavorisée) (Q5/Q1= 1,6 pour les femmes et 1,3 pour les hommes) (32), ce qui vient confirmer des résultats antérieurs qui ont montré que le diabète est plus fréquent chez les personnes dont le score de précarité (EPICE) est élevé. (33) En France, la population de sujets diabétiques a été étudiée à partir de l'échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques (ENTRED) en 2001 renouvelé en 2007. Ces enquêtes ont été réalisées à partir d'un tirage au sort des bénéficiaires de régime général de la sécurité sociale et du régime des indépendants (RSI). Plus récemment, l'exploitation des bases médico-administratives du sniiram a donné lieu à plusieurs travaux menés dans la population de patients diabétiques. Si ce type d'enquêtes présentent l'avantage de la représentativité de l'échantillon, il n'est pas possible de prendre en compte les caractéristiques individuelles médico-socio-démographiques des individus au-delà des quelques indicateurs contenus dans la base du sniiram (CMU-C, ALD, …). Qualité des soins des personnes diabétiques Selon la loi santé de 2004, l'objectif à atteindre pour la réalisation des examens de suivi et de dépistage des complications chez les personnes diabétiques est de 80%. En 2013 une étude réalisée à partir des données du sniiram a montré que seul le dosage annuel de la créatininémie était réalisé par 80% des individus alors que l'électrocardiogramme annuel (ECG), le dosage annuel de la micro-albuminurie et la consultation dentaire annuelle étaient parmi les examens recommandés les moins réalisés, avec un taux de réalisation inférieur à 40% (34). Par ailleurs ces examens de suivi et de dépistage les moins régulièrement réalisés, le sont moins chez les personnes vivant dans les communes où l'indice territorial de désavantage social est élevé (population défavorisée) (-3,9% pour la microalbuminurie, -3,4% pour le suivi cardiologique, -8,2% pour le suivi dentaire) (35). Ces résultats sont concordants avec ceux observées dans Entred 2007 où un bas niveau de diplôme ou de revenus était associé à un moindre recours au dépistage de la rétinopathie diabétique ou aux soins dentaires (36). D'autre part des disparités territoriales de réalisation des examens de dépistage des complications comme le dosage annuel de la micro-albuminurie ont été mis en évidence où le taux moyen de réalisation variait de 21 à 36% selon les régions. Cependant, les déterminants potentiels de ces différences observées tel l'offre de soins n'ont pas été étudié. Par ailleurs, les objectifs cliniques fixés par les recommandations de bonne pratique tel le contrôle de la pression artérielle, de résultat de l'HbA1C ou du taux de cholestérol sont rarement disponibles dans les enquêtes. L'extraction des données du dossier médical par les médecins dans Entred 2007 a permis d'évaluer la pression artérielle des participants ; près de 40 % des patients était au dessus de la valeur cible. Jusqu'à présent, en France, aucune étude n'a fait l'objet de recueil standardisé de données cliniques chez les patients diabétiques telle la mesure de la pression artérielle. Parcours de soins des personnes diabétiques Le parcours de soin des patients diabétiques a été relativement peu étudié en France jusqu'à présent. Près de 90 % des diabétiques de type 2 sont suivis par leur médecin généraliste sans recours au spécialiste (Entred 2007). Les patients qui consultaient plus souvent leurs médecins généralistes dans l'année, avaient significativement plus souvent bénéficié d'une visite chez l'ophtalmologiste, d'ECG ou d'une visite chez le cardiologue, d'un bilan dentaire, et ce, indépendamment d'une consultation en diabétologie dans l'année ou encore du niveau de diplôme ou de la durée d'évolution du diabète (37). L'enquête du sniiram de 2013 a montré que les individus diabétiques qui vivaient dans les communes les moins favorisées consultaient plus souvent leurs médecins généralistes. Le lien entre le passage aux urgences et le parcours de soins des patients diabétiques a été étudié en Chine (38). Les auteurs ont utilisé un indicateur couramment employé pour analyser la continuité des soins (Continuity of Care – COC Index) (39) ; le calcul de cet indicateur est disponible en annexe 2. Les auteurs ont mis en évidence que plus le COC Index était élevé, c'est-à-dire moins la dispersion du parcours de soins était forte autour du praticien, moins le recours aux urgences était élevé (38). De même, une dispersion faible du suivi (COC élevé) pourrait être associée à une réduction de la mortalité des patients diabétiques (40). Par ailleurs, le bas niveau de revenus pourrait être associé à une plus forte dispersion du suivi (COC index)(41). Ainsi, l'essentiel des examens de dépistage ou de suivi des patients diabétiques n'atteignent pas les cibles attendues, tout comme les critères cliniques du suivi. Les données disponibles mettent en évidence des inégalités sociales et territoriales dans la réalisation de ces examens ; d'autre part la concentration du parcours de soins autour d'un même praticien pourrait permettre d'optimiser le suivi des patients diabétiques. Cependant, à ce stade, aucun travail ne prend en compte simultanément l'ensemble des déterminants potentiels de la qualité des soins (socio-démographique, polypathologie, offre de soins).

  • Titre traduit

    Care pathways and quality of care for type 2 diabetes patients within the Constances cohort


  • Résumé

    Currently in France, to cope with the increasing prevalence of chronic diseases, the difficulties of coordinating multiple stakeholders around complex patients and social inequalities in health, the policy response is to strengthen the healthcare system around primary care (1,2). This organisational response does not only concern France. The higher efficiency of primary health care systems (3) has led to the same kind of health policy shifts in most Western countries. In France, the introduction in 2004 of the 'coordinated care pathway' resulted in each insured person over 16 years of age having to appoint a 'primary care physician' (less reimbursement of his or her treatment) who provides primary care and refers him or her to other health professionals (if necessary (apart from gynaecologists, ophthalmologists and psychiatrists, access to specialists leads to less reimbursement if he or she does not pay for it) In more than 99% of the cases, the attending physician chosen being a general practitioner, we will then talk about either one or the other. The general practitioner's missions, detailed in the 'Hospital, patients, health and territories' law, in 2009, include establishing protocols of care for chronic pathologies; directing and coordinating care between the various health professionals; ensuring prevention and synthesizing information transmitted by the various stakeholders. All these aspects are also part of the general practitioner's tasks as defined by Wonca, the international society of general medicine (4), and the World Health Organisation (5). More recently, in 2016, the Health System Modernization Act provides for the development of health care pathways and the strengthening of the role of the primary care physician by setting up primary care teams (PHCs), organized around primary care general practitioners and the constitution of territorial health professional communities (CPTSs), bringing together general practitioners and specialists, medical auxiliaries, and social and medical actors around a territorialized health project. These strengthened coordination between professionals aim to improve, first and foremost, the care pathway for chronic patients. The treatment pathway is a relatively new term with still imprecise contours. For the High Authority of Health (HAS), it is defined for a given chronic pathology. It is a chain of care, complementary examinations and referrals to specialists, which ensures quality care. In this work, we adopt a different point of view. The care pathway is unrelated, a priori, to the quality of care received. It consists of a series of meetings with different health professionals over a given period of time. In view of the current primary care reforms, the general practitioner is responsible for the care of his or her patient and for the quality of care received. He or she may be involved directly (as an effector or prescriber of care) or indirectly (by referring the patient to other health professionals when it seems more appropriate to him or her) so that he or she can receive appropriate care. The problem at the root of this work is whether a care pathway structured by the attending physician, which guides care and coordinates the various stakeholders, makes it possible to obtain better quality care. In other words, an 'optimal' care pathway, where the patient regularly consults his or her primary care physician to enable him or her to have a clear vision of the care provided and subsequent directions to be given, where the care is provided in continuity by a healthcare team (composed of medical staff and paramedical staff) that is stable over time, is associated with better quality care. Although the composition of the care pathway (close to the notions of recourse, use or access to the care system) has already been the subject of much research (6-8), the study of its structuring around the general practitioner is, to our knowledge, still rather limited. Quality of care is a complex concept. Attempts at definition are numerous and long-standing (9,10), but no consensus has emerged on a common operational definition (11). Even if it is simplistic to estimate it in this way (12,13), we will define quality of care in this project as the compliance with the recommendations of good practice based on scientific data, usually emitted in France by the Haute Autorité de Santé (HAS). The link between the care pathway and the quality of care (as defined by us) is complex and poorly understood. Many surveys have sought to determine whether the quality of care was better depending on the type of doctor, general practitioner or specialist responsible for care. Their disparate results do not allow for a clear-cut decision in favour of one type of professional (14-17). In addition, the conclusions of the studies are sometimes qualified and highlight interaction phenomena. For example, it was observed that the addition of an endocrinologist in the follow-up of type 1 diabetic patients was associated with better control of glycated hemoglobin (HbA1c at 9.3% versus 8.7%), but that this benefit related to specialist presence was present only in socially favoured patients (18). A large number of studies have looked at the difficulties that GPs face in providing quality care. These difficulties can occur at several levels: patient, physician, practice setting or system of care (19). In this work we will focus on the following determinants, which are likely to affect both the care pathway and the quality of care and its association: the patient's social position, the health status and chronic pathologies of individuals, the gender of doctors and the local care provision. The impact of the social position of individuals on the pathway and quality of care is relatively well known. Access to general practitioners is not very socially differentiated (or even favourable to the least well-off), unlike access to specialists, which is more limited at the bottom of the social hierarchy (8,20-22). At the same time, low quality care is more common at the bottom of the social ladder (23), but care provided by general practitioners is said to be of lower quality than that provided by specialists (24). Health status, and in particular chronic pathologies, play a decisive role in the link between care pathways and quality of care, but their role has yet to be defined. The increase in the prevalence of chronic diseases and the increasing complexity of care leads to the involvement of more and more health professionals in the same individual. Between 2000 and 2002, one Medicare beneficiary (medical coverage managed by the U. S. government for people over 65) saw 7 doctors per year, including 5 specialists (25). This estimate of the median number of physicians consulted increased with the number of chronic conditions in the same individual, and some individuals had seen up to 16 different physicians in the same year. To limit the iatrogenic risk due to redundancy of complementary examinations or medication prescriptions, coordination of treatment between the different health workers involved around the same person is essential (26). However, the task of coordinating the care of individuals suffering from several chronic (i. e. multi-morbid) pathologies is a delicate one, since the general practitioner must rely on referentials designed for a given pathology without taking into account the possible presence of other health problems. Recommendations may thus become unenforceable, or even dangerous, and put the general practitioner in a position of having to give priority to certain care at the expense of others (27). In addition to the aforementioned social inequalities in health, there are also territorial inequalities in health, which are largely superimposed on inequalities in the distribution of health professionals (28). In accordance with the inverse care law (29), fewer health professionals are employed in the territories with the greatest care needs. Thus, individuals residing in disadvantaged areas (social and health-care provision) may experience problems of access to doctors (particularly specialists (30)), and consequently have poor quality of care indicators (31). State of knowledge on the quality of care and care pathways for patients with type 2 diabetes. In this thesis work, we will work more specifically on a chronic pathology that is highly prevalent in the general population, type 2 diabetes (90% of adult diabetics). In France, the prevalence of type 2 diabetes treated pharmacologically is constantly increasing each year, with more than 3.3 million people treated with diabetes, or more than 5% of the general population in 2015 (National Institute for Health Surveillance - InVS). The prevalence gradually increases with age: from 1.5% at age 40 to over 15% after age 70. There are also territorial disparities in the prevalence of type 2 diabetes, such as between Nord pas de Calais (5.50%) and Brittany (2.94%). Similarly, in a 2012 survey, the prevalence of diabetes is higher among people living in municipalities with a high territorial index of social disadvantage (disadvantaged population) (Q5/Q1= 1.6 for women and 1.3 for men) (32), confirming earlier findings that diabetes is more common among people with a high precariousness score (EPICE). (33) In France, the diabetic population was studied on the basis of the national representative control sample of diabetic persons (ENTRED) in 2001 renewed in 2007. These surveys were carried out on the basis of a drawing of lots by beneficiaries of the general social security and self-employed persons schemes (RSI). More recently, the use of the sniiram's medicinal and administrative bases has led to several studies in the diabetic patient population. If this type of survey has the advantage of the representativeness of the sample, it is not possible to take into account the individual medical-socio-demographic characteristics of individuals beyond the few indicators contained in the sniiram database (CMU-C, ALD,...). Quality of care for people with diabetes According to the 2004 Health Law, the target for follow-up examinations and screening of complications in diabetics is 80%. In 2013, a study based on sniiram data showed that only 80% of individuals performed the annual creatinine level, while the annual electrocardiogram (ECG), the annual microalbuminuria level and the annual dental check-up were among the lowest recommended examinations, with a completion rate of less than 40% (34). Moreover, these follow-up and screening examinations are carried out less frequently than those carried out less frequently in the municipalities where the territorial index of social disadvantage is high (-3.9% for microalbuminuria, -3.4% for cardiological follow-up, -8.2% for dental follow-up) (35). These results are consistent with those observed in Entred 2007, where low levels of educational attainment or income were associated with lower use of diabetic retinopathy screening or dental care (36). On the other hand, territorial disparities in the performance of screening examinations for complications such as the annual dosage of microalbuminuria were highlighted, where the average rate of achievement varied from 21% to 36% depending on the region. However, the potential determinants of these observed differences, such as the provision of care, have not been studied. In addition, clinical targets set by good practice recommendations such as blood pressure, HbA1C or cholesterol control are rarely available in surveys. Physicians' extraction of data from the medical records in Entred 2007 enabled the blood pressure of participants to be assessed; almost 40% of patients were above the target value. To date, no studies in France have been the subject of standardized clinical data collection in diabetic patients, such as blood pressure measurements. Care pathways for people with diabetes The course of care for diabetic patients has been relatively little studied in France so far. Nearly 90% of type 2 diabetics are followed by their GPs without specialist care (Entred 2007). Patients who consulted their GPs more often during the year had significantly more frequent visits to the ophthalmologist, ECGs or cardiologists, dental check-ups, regardless of whether they had a diabetes consultation within the year, or whether they had completed a degree or had diabetes (37). The 2013 sniiram survey showed that diabetic individuals living in the less favoured communes consulted their general practitioners more often. The link between the transition to emergency room care and the course of care of diabetic patients has been studied in China (38). The authors used a commonly used indicator to analyze continuity of care (COC Index) (39) and the calculation of this indicator is available in Appendix 2. The authors have highlighted the following points.