Les recours aux soins médico-psychologiques des personnes de la population civile exposées aux attentats de novembre 2015 : identification des parcours et analyse de leurs déterminants

par Philippe Pirard

Projet de thèse en Santé publique - épidémiologie

Sous la direction de Antoine Messiah.

Thèses en préparation à Paris Saclay , dans le cadre de École doctorale Santé Publique (Le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne ; 2015-...) , en partenariat avec Centre de recherche en Epidemiologie et Santé des Populations (laboratoire) , Outre-mer (Impact du psychotraumatisme outre-mer) (equipe de recherche) et de Université Paris-Sud (établissement de préparation de la thèse) depuis le 01-10-2017 .


  • Résumé

    Les attentats survenus en France en novembre 2015 ont été un traumatisme violent et brutal pour la population civile, faisant 130 morts et 354 blessés graves et exposant fortement plusieurs milliers de personnes selon les critères A du DSM V de la définition du Trouble de Stress Post-Traumatique (TSPT) (blessés, directement menacés, témoins directs de l'évènement, personne ayant appris la mort ou l'exposition directe et violente à cet événement d'un membre de la famille ou d'un ami proche). L'impact psychologique de tels événements sur les populations ainsi exposées et leur prise en charge est une véritable question de santé publique car outre les bouleversements qu'il entraine à court terme, celui-ci est durable et se révèle très lourd pour une partie des personnes exposées. On estime ainsi que dans les mois qui suivent l'exposition à l'événement un trouble de stress post traumatique (TSPT) va survenir chez 10 à 50% des personnes fortement exposées. De plus dans une méta-analyse récente de l'ensemble des études longitudinales de populations directement exposées à des événements traumatiques entre 1998 et 2010, la survenue de TSPT augmente au cours de l'année qui suit les évènements traumatisants classés comme « intentionnels » (attaques, guerre) alors qu'elle tend à diminuer sur la même période si elle survient après des événements traumatiques non intentionnels (1). Le TSPT peut avoir par ailleurs de lourdes répercussions sur l'intégration sociale et les capacités de travail ainsi que sur la survenue de comorbidités (troubles addictifs, dépression, troubles somatiques). Enfin, indépendamment du TSPT les expositions à de tels événements peuvent induire des états dépressifs, des troubles anxieux et des conduites addictives. Il est donc important de dépister le TSPT et ses comorbidités et de proposer un traitement et une prise en charge afin d'en atténuer l'intensité d'une part, la durée d'autre part et enfin les complications sociales qu'elles peuvent entrainer. Les expertises collectives (2) (3) préconisent une prise en charge du stress aigu (selon les principes du rétablissement d'un sentiment de sureté, d'apaisement, d'efficacité de la communauté, de reconnexion avec le monde. Le dispositif français des Cellules d'Urgence Médico Psychologiques se fonde sur le principe d'une prise en charge en urgence par des professionnels de santé spécifiquement formés capables de dépister un besoin de prise en charge immédiat, de recontacter les personnes vues dans le mois qui suit et de les orienter le cas échéant vers des dispositifs de soins spécialisés. Si les expertises collectives alertent sur l'absence de preuve de l'efficacité d'un traitement préventif du TSPT dans les trois premiers jours, elles s'accordent sur le fait que de brèves interventions psychologiques ciblées sur l'événement traumatisant débutées durant le premier mois peuvent avoir une efficacité en termes de prévention du TSPT. Au-delà du premier mois elles considèrent qu'il existe des interventions efficaces sur le TSPT mais nécessitant un traitement régulier de plusieurs mois (8 à 12) pour faire diminuer l'intensité des symptômes et prévenir la chronicisation (psychothérapies adaptées au contexte traumatique, Eye Movement Desensitization and Reprocessing... (4)). Les traitements médicamenteux ne sont pas préconisés en première intention et plutôt en accompagnement des thérapies précitées. Les benzodiazépines ne sont pas recommandées pour une personne pouvant déclarer un TSPT. Il existe de même des recommandations pour la prise en charge des comorbidités associées, chaque pathologie pouvant interférer avec la résolution ou la prévention de l'autre et justifiant d'autant plus une prise en charge (par exemple addiction pour des drogues et risque suicidaire à traiter en priorité par rapport au TSPT, TSPT à traiter avant tout en cas de deuil survenu chez une personne exposée à un événement traumatique). Dans les suites des attentats de novembre 2015, les Cellules d'Urgence Médico-Psychologiques (CUMP) ainsi que les services de protection civile ont été déployés dans l'immédiat pour apporter un soutien psychologique à ces personnes. En outre, des lieux d'accueil d'information et de soutien psychologique ont été mis en place dans les mairies (10e, 11e, Saint-Denis), dans les locaux de l'école Militaire, à l'Institut de Médecine Légale et à l'hôpital de l'Hôtel-Dieu pour le premier mois. Les autorités sanitaires ont par contre laissé la gestion à plus long terme de l'impact psychologique au dispositif existant de soutien médico-psychologique public et privé. S'il était donné la possibilité aux personnes reconnues comme victimes de se faire rembourser 10 séances psychothérapeutiques en libéral, le dispositif n'a pour autant pas été renforcé à cette époque. Une rétro information sur le fonctionnement de ce dispositif après ces évènements exceptionnels n'a pour autant pas été planifiée. Or les études qui portent sur l'utilisation des services de soins après la survenue des attaques terroristes soulignent le besoin d'une prise en charge à moyen terme des personnes souffrant d'un TSPT, ainsi que les difficultés rencontrées à l'accès aux soins ou pour une consultation spontanée des personnes qui en ont besoin (5),(6),(7). Les auteurs soulignent aussi le besoin d'étudier ces recours aux soins en tenant compte des spécificités de chaque pays (7). L'étude menée par Santé publique France 8 à 11 mois après ces attentats va amener pour la première fois des informations sur l'utilisation du recours aux soins de santé mentale des personnes exposées aux attentats. Dans un contexte de menace durable d'attentats et où les études épidémiologiques internationales soulignent le besoin et les difficultés d'accès aux soins médico-psychologiques éprouvées par les populations exposées à ces événements (6) (7), il est important de connaitre l'utilisation de ces recours aux soins, d'identifier les caractéristiques des populations associées au TSPT et aux autres morbidités ainsi qu'à l'utilisation ou non des soins réguliers. L'identification des principaux déterminants de ces recours aidera à renforcer la réponse de soutien psychologique à moyen terme dans notre pays. Nombreux sont les facteurs qui déterminent le recours aux soins réguliers en cas de TSPT lorsqu'on a été victime d'attentat (7) ou d'une catastrophe collective (8). Les premiers concernent les modalités d'exposition au traumatisme. Nous pouvons par exemple faire l'hypothèse qu'un exposé direct aura plus de probabilité de recours aux soins qu'un témoin, notamment du fait d'une prise en charge accrue dans les suites de l'événement traumatique. Est-ce vraiment le cas et si oui quels sont les cofacteurs associés ? Récemment certaines publications soulignent le rôle des manifestations somatiques comme marqueur de la gravité de l'impact psychotraumatique, mais sont-ils source d'un plus grand recours aux soins réguliers d'ordre psychologique ? En quoi modifient-ils les parcours de soins observés (7) ? Les caractéristiques socioculturelles peuvent modifier le recours aux soins réguliers. Si le niveau de catégorie socioprofessionnelle et le diplôme sont classiquement positivement corrélés au recours au soin (8) les résultats avec l'âge et le sexe varient selon les études (9). Le niveau de soutien social déclaré est un des principaux facteurs de risque associé au TSPT et il semble à la fois marqueur de protection comme de gravité de la maladie (10) ; son influence sur le recours aux soins de ces populations exposées n'a pas été étudiée jusqu'à présent. La richesse du réseau social peut être facteur positif et facilitateur du recours aux soins en cas de besoin. Ce facteur doit aussi être exploré dans ses dimensions psychologiques. Par exemple nous faisons l'hypothèse que les barrières psychologiques ressenties pour partager sa souffrance (« barrière au soutien social ») qui sont un marqueur d'intensité d'un TSPT peuvent aussi être un frein pour le recours au soin en cas de besoin. L'analyse doit aussi intégrer les spécificités de l'événement existant et les dispositifs de prise en charge proposés (dispositifs d'urgence ou non, services de soins réguliers existants), les aides ou barrières matérielles, l'usage et la pratique d'informations en santé (internet). En outre les représentations des personnes à l'égard des besoins en santé, des dispositifs proposés et de l'accessibilité à ceux –ci sont des facteurs à prendre en compte dans l'étude des recours aux soins. Enfin les attentats du 13 novembre ont été la cause de nombreux deuils dans des conditions traumatiques. Le traumatisme fait concurrence au travail de deuil et doit être élaboré avant que la personne puisse enfin se laisser aller à l'évolution normale du travail de deuil. La question de la prise en charge et d'un accompagnement précoce de personnes dans cette situation de deuil est particulièrement pertinente car les conséquences des deuils post-traumatiques peuvent se prolonger toute la vie (9). En France, certaines études épidémiologiques ont été menées en rapport avec des actes terroristes afin d'estimer la prévalence des troubles post-traumatiques au sein des populations les plus exposées et d'en identifier certains facteurs de risque. L'utilisation des dispositifs médico-psychologiques par les personnes exposées à un psycho-trauma est mal connue et a cependant été trop peu abordée (11,7) . En particuliers on ne connaît pas parmi les personnes qui ont des symptômes justifiant un recours aux soins réguliers, quelle est la proportion de celles qui a effectivement un tel recours, et lequel, ni quels sont les déterminants du recours soin. Ce travail de thèse permettra de décrire pour la première fois les caractéristiques des personnes ayant recours aux soins psychologiques réguliers et de mieux connaitre les déterminants de ceux-ci. Peut-on identifier des profils particuliers d'utilisateurs des services de soins réguliers parmi les différentes dimensions présentées précédemment ? Existe-t-il certains déterminants à la fois liés à la gravité de l'état de santé et qui peuvent modifier ce recours aux soins ? L'enjeu est de contribuer à améliorer la stratégie de prévention et de prise en charge des populations, par un renforcement de la connaissance des déterminants de l'utilisation des services de soin. OBJECTIFS La thèse aura pour objectif d'étudier les caractéristiques et les déterminants de l'utilisation de services de soins réguliers par les populations civiles qui ont été fortement exposées aux attentats survenus à Paris en novembre 2015. Les objectifs spécifiques sont : 1- Décrire l'utilisation des dispositifs de soins en fonction des caractéristiques présentées par les populations exposées et les comparer aux recommandations et identifier des déterminants de ces recours aux soins. 2- Étudier plus en profondeur les associations entre certains déterminants exprimés et la santé mentale d'une part et l'utilisation du dispositif de soins d'autre part. Seront plus particulièrement explorés : a. les problèmes de santé physique exprimés b. la situation de deuil Méthodes Santé publique France a lancé entre le 07 juillet et le 10 novembre 2016 une enquête par WEB questionnaire auprès des personnes de la population dont l'exposition aux événements de novembre 2015 liés aux attentats du 13 répond au critère A de la définition du DSM V d'un TSPT. Les personnes cibles de l'étude étaient celles qui avaient été directement menacées ou blessées (A1), les témoins directs de l'événement (A2), les personnes ayant appris brutalement l'implication d'un proche dans ces événements voire sa disparition (A3) ainsi que les intervenants sur les lieux ou auprès des victimes (A4). Une information et une demande de participation à destination de ces populations a été menée par Santé publique France via les media (radio, télévision, presse) et les relais privilégiés pour les différents groupes. Ainsi pour la population non intervenante (A1,2,3) ces relais spécifiques d'information étaient les associations de victimes (Life for Paris, 13-11 fraternité et vérité, AFVT), les associations d'aide aux victimes (Paris aide aux victimes 75) et les coordonnateurs des cellules d'urgence médico psychologiques des départements participant au groupe de travail (93-94-95-69-86) de l'étude et intervenus sur les lieux. Les personnes volontaires pour participer étaient invitées à remplir un questionnaire d'inclusion qui permettait de vérifier que ces personnes correspondaient aux conditions d'exposition aux critères A du DSM V et les guidait alors vers le questionnaire épidémiologique. Les moyens de contact de ces personnes ont été conservés indépendamment afin de pouvoir les identifier dans le cadre d'un projet de recueil d'information lors d'une deuxième vague de recueil de données prévue entre deux et trois ans après l'événement (cohorte ouverte). L'ensemble du protocole a été validé et approuvé par la CNIL et un comité de protection des populations. La présente thèse porte sur les réponses des 575 répondants de la population civile lors de cette première phase de recueil 8 à 11 mois après la survenue des attentats et qui sont déjà disponibles. Le questionnaire de cette première phase renseignait sur les caractéristiques socio-démographiques, l'exposition factuelle et perçue (volet réaction adrénergique STRSA3, PDEQ), les conséquences (différentes informations concernant les blessures somatiques, la situation de deuil, le travail, la vie familiale), les antécédents psychologiques et traumatiques, la qualité du support social et les barrières à partager exprimées, différentes mesures d'état psychologique (PCL5, HAD, CGI Prigerson, risque suicidaire, conduites addictives), la présence de symptômes et problèmes somatiques, les premiers soutiens psychologiques, les visites dans les centres dédiés, l'utilisation ponctuelle comme régulière des services médicaux, les médications prescrites, l'utilisation des dispositifs de soutien téléphonique ou web, les difficultés ou motifs liés à l'utilisation ou non des soins réguliers. La majorité des questions étaient fermées. Certaines étaient formulées de manière plus ouvertes (remarques sur l'exposition, sur les soins; sur les conséquences familiales) Les données sont gérées par Santé Publique France, leur mise à plat est terminée  

  • Titre traduit

    Use of medico-psychological healthcare and its determinants among civilians exposed to the November 2015 terrorist attacks in France


  • Résumé

    Background November 2015 terrorist attacks in Paris area represent a violent and sudden traumatism for the Parisian civilians, with 130 dead, 354 severely physically wounded, and thousands of mentally exposed according to DSM-5 criterion A for PTSD. The mental health impact and medico-psychological response to such events are important public health issues. Terrorist attacks have heavy and long-lasting mental health consequences on the exposed population, 10% to 50% of which will present PTSD within few months. A literature systematic review (articles published from January 1, 1998 to December 31, 2010) analyzed longitudinal studies of persons directly exposed to trauma; it showed a median of 37.1% (range 6.5–87.5%) who developed PTSD within the first year, and no decreasing trend in subsequent years when the trauma was intentional (1). PTSD hinders social integration and working capabilities, and is associated with severe comorbidities (addictions, depression, somatic symptoms and troubles). Independently from PTSD, exposure to traumatic events can lead to depression, anxiety disorders, and addictions. Consensus conferences and guidelines (2) (3) issued recommendations for short term management of acute stress but underlined nevertheless to focus beyond the first month post-trauma on those presenting symptoms of PTSD. They consider that regular treatments are needed in order to lower the intensity of symptoms and to prevent long-term PTSD, including psychotherapies, pharmaceutical treatments, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (4). Following the terrorist attacks of November 2015, the Emergency Psychosocial Support Units (EPSSU) and civil protection services were deployed in the immediate aftermath, in order to provide medico-psychological support to the exposed persons. Outreach welcoming centers were installed and opened during the first month in the city halls of the 10th and 11th arrondissements in Paris and of Saint-Denis, in the Military School buildings, in the legal forensic institute, and at the Hôtel-Dieu hospital. Health authorities have left the middle and long term management of post-disaster mental health impact to the existing public and private medical and psychological support system, without particular follow-up on victims. However, studies that examine the post-attack use of health care services highlight the need for medium-term care for people with PTSD (5),(6),(7). They also point to the difficulties encountered in accessing care for people who need it. The authors also highlight the need to study these health care needs, taking into account the specificities of each country (7). The study conducted by Public Health France 8 to 11 months after these attacks will bring for the first time in France information on the use of medium-term mental health care by the persons exposed to the attacks. Many factors determine the use of regular care for PTSD by victims of an attack (7) or a disaster (8). The first concerns exposure to trauma. We can hypothesize that a person who has been directly threatened will have a greater likelihood of using health care than a witness, considering a higher rate of first contact with support givers in the aftermath of the traumatic event that may ease access. If this relationship is verified what are the co-factors? Recently, some publications have highlighted the role of somatic manifestations as a marker of the severity of psycho-trauma; these manifestations might also be the source of greater recourse to regular psychological care. How do they modify the observed healthcare trajectories (7) ? Socio-demographic characteristics can modify the use of regular care. The socio-professional category and the educational level are classically positively correlated to treatment use (8). The results with age and gender vary with the studies (9). The level of reported social support is one of the major factors associated with PTSD. It appears both as a protective factor and as a marker of disease severity (10). Its influence on the use of the care by exposed populations has not been studied yet. The number of members of the social network might enhance recourse to regular care. This factor must also be explored in its psychological dimensions. We hypothesize that the psychological barriers to share one's suffering (“social support barriers”), which is associated with the intensity of PTSD, might also be a barrier to the use of care. The analysis must also incorporate the specificities of the traumatic event and the available help resources (e.g. emergency and outreach devices, existing care services, use and practice of health information including internet). The attacks of November were the cause of many deaths in traumatic conditions, creating mourning among next-of-kin. However, in such traumatic conditions, processing the trauma competes with mourning, and must be worked out before the person can start the mourning process. The issue of care and early accompaniment of people in this bereavement situation is particularly relevant, since consequences of post-traumatic bereavement may last for life (9). In France, some epidemiological studies have been carried out in connection with terrorist acts, in order to estimate the prevalence of post-traumatic disorders among the most exposed populations and to identify risk factors. The use of medical and psychological care has, however, received too little attention (11). This work will enable us to describe for the first time the characteristics of people who use regular psychological care and to know better the determinants of care use. Can particular patterns of care users be identified from the different dimensions presented above? Are there any determinants that are both related to the severity of the health condition and to the use of care? The challenge is to improve prevention and care strategies, trough knowledge of healthcare use determinants. Objective The overall objective of this thesis is to better know the characteristics and determinants of the use of health care services for psychological support, by civilians who were exposed to the November 2015 terrorist attacks. Specific aims are: 1. Describe the use of healthcare care services for psychological support, taking into account the exposed population characteristics, and elicit determinants of healthcare use. 2. Investigate associations between reported physical health problems and mental health status, and between reported physical health problems and healthcare use 3. Investigate associations between bereavement in these traumatic conditions and mental health disorders and healthcare use. Methods Santé publique France launched a WEB questionnaire survey between July 07 and November 10, 2016, targeting the population whose exposure to the November 2015 events met criterion A of DSM-5 definition for PTSD. Enrolled participants were those who had been directly threatened or injured (criterion A1), direct witnesses to the event (criterion A2), people who had suddenly learned the involvement or the death of a loved one in these events (criterion A3) as well as on-scene or victim rescuers (criterion A4). Information and a request for participation were issued by Public Health France via the media (radio, television, press) and via specific information canals. For the civilian population (criteria A1, A2, A3) these specific canals were associations of victims (Life for Paris, 13-11 fraternity and truth, AFVT), the associations of aid for the victims (Paris helps the victims 75), the psychiatrists coordinators of the Departmental Emergency Psychosocial Support Units (EPSSU) who were members of the study group (93-94-95-69-86) and had collected the contacts of the field victims they had attended. Volunteers to participate were asked to complete an inclusion questionnaire to verify that they met PTSD criteria A, and then accessed the epidemiological questionnaire. Collected information constitutes a first wave of data (T1). Participants' contact addresses were stored independently, in order to be able to identify them among respondents of subsequent data collection waves, one of which is planned to take place 2-3 years after the event (T2). The protocol has been approved by the CNIL (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés) and by an independent ethic committee (Comité de Protection des Personnes). This thesis will focus on the responses of the 575 participants of the civilian population to the first data collection wave (T1) that took place 8 to 11 months after the attacks. The T1 questionnaire provided information on socio-demographic characteristics, factual and perceived exposure (adrenergic reaction symptoms strand of STRSA3, PDEQ), different consequences (different information about somatic injuries, bereavement, work, family life), history of exposure to traumatic events or of mental health, the quality of perceived social support including social support barriers, different measures of psychological and mental health state (auto-questionnaires: PCL5, HAD, CGI Prigerson, suicidal risk, addictive behavior), declared somatic symptoms and physical health conditions, first psychological supports, visit of outreach field dedicated centers, punctual visits and regular use of medical and psychological offices, difficulties of reasons associated with use or no use of regular treatments, prescribed medication, use of telephone or web services for information and psychological support. Most of the questions were close-ended but some were open-ended (changes of relationship with children, changes in life, interaction with victims' associations, remarks about regular medico-psychological healthcare). The dataset is managed and has been checked and cleaned by Santé Publique France. It is already available.