Peut-on déléguer le tri des urgences médicales à un algorithme ? Le projet ICARE (Interactive Care Assessment of Risk factors and Emergency levels)

par Mikael Guedj

Thèse de doctorat en Interdisciplinaire

Sous la direction de Pascal Hersen.

Thèses en préparation à Sorbonne Paris Cité , dans le cadre de École doctorale Interdisciplinaire européenne frontières du vivant .


  • Résumé

    Chaque année en France, 4 millions de consultations en urgence ne sont pas justifiées d'un point de vue médical et presque la moitié des patients se présentant aux Urgences auraient vocation à être traités ailleurs, libérant ainsi les services d'Urgences destinés à traiter les réelles situations urgentes. L'engorgement des Urgences a conduit les services à mettre en place une priorisation de la prise en charge à l'accueil des patients ; cette priorisation n'est pas standardisée ni rationalisée. Nous avons conçu un outil informatisé permettant le tri des niveaux d'urgence en fonction des symptômes, antécédents et contexte médical du patient. Par cet outil, baptisé iCare, le patient seul ou aidé d'un tiers, doit être capable de détecter et de prioriser ses symptômes devant mener à une consultation urgente, par opposition aux symptômes moins urgents ou non-urgents. L'évaluation de l'algorithme iCare concernant les pathologies oculaires a pour ambition de disposer d'un outil de tri généralisable et reproductible au sein des différentes unités de soin, mais aussi à améliorer la responsabilisation et l'autonomie des patients dans la compréhension de leurs symptômes et leur recours au système de soins (concept d'empowerment en e-santé). L'objectif principal de notre recherche interventionnelle ne comportant que des risques et contraintes minimes consistait à valider l'algorithme de tri iCare, déterminant le niveau d'urgence approprié correspondant aux situations cliniques rencontrées. Cette validité était basée sur les calculs de sensibilité, spécificité, valeurs prédictives positives et négatives. Le niveau de référence retenu était le niveau d'urgence déterminé par le médecin à l'issue de sa consultation. Un effectif de 1000 patient se présentant pour une urgence ophtalmologique s'est vu proposer la participation à la recherche à son arrivée à l'accueil de deux centres de soins parisiens (Fondation Rothschild, Institut Vernes), à compter de la date d'acceptation du protocole par le Comité pour la Protection des Personnes dans la recherche biomédicale (CPP). Si le patient consentait à participer à la recherche, un technicien d'étude clinique (TEC) lui faisait remplir l'algorithme iCare, présenté sous forme de questionnaire interactif sur tablette tactile, dont l'implémentation prenait en routine moins de deux minutes. A l'issue de cette implémentation, un niveau d'urgence A, B, C ou D était fourni par le programme. Le niveau d'urgence attribué par l'algorithme n'était connu ni du patient, ni du médecin qui allait l'examiner. Le niveau d'urgence déterminé par le médecin à l'issue de son examen clinique (gold standard du critère de jugement principal) était recueilli, sous forme de niveau A,B,C,D ou de choix binaire Urgent / Non Urgent (U / NU). D'autres paramètres, comme temps nécessaire et le besoin d'aide au remplissage, le motif de consultation, les données démographiques et le temps d'attente sur place ont également été analysés. Cette thèse dresse un état de l'art de l'appellation "e-santé" en 2018, aborde les problématiques actuelles de santé publique liées à l'hyperfréquentation des services d'urgence en France, et présente l'outil iCare comme solution potentielle pour simplifier et rationaliser le tri des niveaux d'urgence en ophtalmologie (aspect santé publique), comme moyen d'éducation à la santé et d'autonomisation des patients dans la lecture de leurs symptômes (aspect empowerment), mais aussi comme outil généralisable de big data rapportant les motifs de consultation dans les services d'urgence, les cabinets ou même à domicile (aspect épidémiologique).

  • Titre traduit

    Can we delegate the sorting of medical emergencies to an algorithm ? The ICARE project (Interactive Care Assessment of Risk factors and Emergency levels)


  • Résumé

    Every year in France, 4 million emergency consultations are not justified from a medical point of view and almost half of the patients presenting to the Emergency Department could be treated elsewhere, thus releasing the Emergency Departments to take care of the real urgent situations. The overcrowding of the ERs led the services to set up a prioritization of care for the reception of patients; this prioritization is not standardized nor rationalized. We designed a computerized tool to sort emergency levels based on a patient's symptoms, background, and medical context. By this tool, called iCare, the patient alone or assisted by a third party, must be able to detect and prioritize his symptoms leading to an urgent consultation, as opposed to less urgent or non-urgent symptoms. The evaluation of the iCare algorithm regarding ocular pathologies aims to run a generalizable and reproducible sorting tool within the different care units, but also to improve patient autonomy in the understanding of their symptoms and their use of the healthcare system (e-health concept of empowerment). The main objective of our "interventional research involving only minimal risks and constraints" was to validate the iCare sorting algorithm, determining the appropriate level of urgency corresponding to the clinical situations encountered. This validity was based on the calculations of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values. The chosen gold-standard was the level of emergency determined by the doctor after his consultation. A number of 1000 patients presenting for an ophthalmological emergency were offered to participate in research upon arrival at the reception of two Parisian health centers (Rothschild Foundation, Vernes Institute), from the date of protocol acceptance by the Committee for the Protection of Persons in biomedical research (CPP). If the patient consented to participate in research, a Clinical Study Technician (CST) made him fill in the iCare algorithm, presented as an interactive questionnaire on touchscreen tablet, whose implementation took less than two minutes. At the end of this implementation, a level of emergency A, B, C or D was provided by the program. The level of emergency attributed by the algorithm was unknown to either the patient or the doctor who was going to examine him. The level of emergency determined by the physician at the end of his clinical examination (gold standard of the primary endpoint) was collected as a level A, B, C, D or as binary choice Urgent / No Urgent (U / NU). Other parameters, such as the time required and the need for filling assistance, the reason for consultation, demographics and on-site waiting time were also analyzed. This thesis outlines a state of the art of the word "e-health" in 2018, addresses the current public health issues related to high traffic in emergency services in France, and features the iCare tool as a potential solution to simplify and rationalize the sorting of emergency levels in ophthalmology (public health feature), as a means of health education and empowerment of patients in the reading of their symptoms (empowerment feature), but also as a generalizable tool for big data reporting of the reasons for consultation in the emergency wards, private practices or even at home health-related internet researches (epidemiological feature).