La consultation médicale

par Jean-christophe Weber

Projet de thèse en Philosophie

Sous la direction de Frédéric Worms.

Thèses en préparation à Paris Sciences et Lettres , dans le cadre de École doctorale École transdisciplinaire Lettres/Sciences (Paris) , en partenariat avec La République des Savoirs : Lettres, Sciences, Philosophie (laboratoire) et de École normale supérieure (Paris ; 1985-....) (établissement de préparation de la thèse) depuis le 01-10-2015 .


  • Résumé

    JF Braunstein , s'appuyant sur l'œuvre de Canguilhem, souligne deux « mauvaises raisons pour lesquelles un philosophe pouvait alors [il y a 70 ans, au moment de la publication du Normal et du Pathologique] s'intéresser à la médecine » : selon les mots même de Canguilhem, « prétendre rénover la médecine en lui incorporant une métaphysique », et « porter sur l'activité médicale un jugement normatif ». Revenant à l'actualité, Braunstein lit dans la « philosophie du soin » contemporaine, qui fait grand cas de la vulnérabilité, ainsi que dans l'engouement pour la « bioéthique », deux « mauvaises raisons » pour la philosophie d'aujourd'hui de s'intéresser à la médecine. Son article se termine par un vœu adressé à la bio-éthique faite par des philosophes, «c'est bien de laisser la médecine en paix ». De son côté, George Khusfh évoque avec regret une antipathie de la médecine vis-à-vis de la philosophie, et l'absence de cadre général pour établir des ponts entre la philosophie classique et le travail médical. Son projet est avant tout épistémologique. Notre propos est autre. Nous ne voulons pas restreindre notre champ d'investigation à ces deux domaines que sont la bio-éthique et l'épistémologie. Son point de départ est la pratique médicale elle-même, saisie au ras de son effectuation ordinaire. Une réflexivité y est exigible, ne serait-ce qu'au titre de la constitution d'une expérience transmissible : c'est vrai de toute science comme de tout art (technè), sans préjuger ici du statut de la médecine. Si le point de départ est la pratique médicale, c'est avant tout parce que la démarche est celle d'un médecin en exercice. L'intérêt pour la philosophie est d'y puiser des idées différentes de celles qui organisent le « discours médical » pour penser autrement et pouvoir faire retour à la pratique de la médecine, qui est donc aussi le point d'arrivée. Les voies de la réflexivité sont multiples, mais le recours à d'autres champs disciplinaires est particulièrement probant pour opérer le décentrement nécessaire. Nous avons naguère discuté de la fécondité de la psychanalyse pour éclairer des pans importants des enjeux de la clinique médicale somatique. Les travaux d'anthropologie, de sociologie, d'économie, des sciences juridiques ou politiques peuvent aussi fournir le détour propice à examiner sous d'autres perspectives un champ que l'on pense connaître d'autant mieux qu'on y est immergé au quotidien. Pour ma part, c'est au contact de textes philosophiques que j'ai trouvé des questionnements stimulants pour analyser cette pratique étrange à plus d'un titre, et surtout traversée de tensions qui rendent pressante, me semble-t-il, cette analyse. Pendant plusieurs années nous avons mené un travail exploratoire qui soumet en quelque sorte la pratique médicale à la question. Ce travail, exposé dans des formulations provisoires au cours d'un séminaire mensuel, à destination d'un public mêlé (étudiants de masters d'éthique ou de philosophie et sociologie des sciences, professionnels de santé, psychologues), a déjà donné lieu à quelques publications orales ou écrites. Le moment est venu pour moi de ressaisir ce travail, d'essayer de lui donner une forme plus systématique, avec le souhait de parvenir à ciseler les questions, préciser les apories, exposer plus explicitement les points délicats. Non que ces questions, ces apories, ces points délicats soient par eux-mêmes obscurs au point de provoquer chez le praticien des empêchements voire des inhibitions. Des réponses sont données, des dilemmes tranchés, des décisions prises, quotidiennement, par tous les praticiens de la médecine. Néanmoins, les embarras sont nombreux, parfois faute d'avoir pu en cerner tous les déterminants. Nous espérons ainsi que notre travail puisse mettre en pleine lumière des dimensions cruciales pour la pratique de la médecine. S'il peut aussi intéresser des philosophes et s'avérer être de surcroît une contribution à la philosophie, cela ne peut être préjugé. Mais nous entendons, par notre travail, entrer également en dialogue avec ce que des philosophes ont dit/discuté de la médecine, mais aussi de l'agir pratique en général. Mettre en lumière a pour conséquence inévitable de projeter des ombres. Partant de l'hypothèse qu'un grand nombre de déterminations opère potentiellement dans toute situation clinique, privilégier certaines lignes d'analyse peut conduire à en minimiser ou en négliger d'autres, sauf à éclairer l'objet de tous côtés en pariant sur une mise en visibilité totale, ce qui nous semble être une tentative non seulement vouée à l'échec, mais fondamentalement désastreuse. Pour tenter de réduire néanmoins les effets négatifs de la partialité, nous avons opté pour deux choix méthodologiques : faire varier la focale de la lunette d'observation, et solliciter des philosophes (et des philosophies) divers. Faire varier la focale d'observation signifie par exemple de passer d'observations « micro » (penser par cas, s'attacher aux « trébuchements légers de la langue », examiner la situation du médecin dans sa micro-créativité du quotidien) à des observations « macro » (analyser les dispositifs de grande ampleur dans lesquelles s'inscrit la pratique ). Mais nous entendons aussi par là la variation du niveau de l'analyse : descriptif, normatif, conceptuel pourraient être ces plans. Pour décrire, nous userons à la fois de la réflexion introspective et des travaux issus de l'anthropologie/sociologie médicale. Au plan normatif nous questionnerons les modèles – épistémiques, moraux, relationnels, économiques et politiques- qui instruisent et façonnent les pratiques. Sous le terme de «niveau conceptuel » nous étudierons la « philosophie spontanée » des pratiques décrites et de leurs modèles implicites, mais aussi ferons appel à l'analyse philosophique traditionnelle pour approfondir les tensions entre pratiques, modèles et philosophie spontanée, voire pour proposer des alternatives stimulantes. Solliciter des philosoph(i)es divers(e)s permet aussi de multiplier les angles d'analyse. Un certain nombre de travaux ont déjà été produits, qui ont pour thème : Platon (ou Aristote, Descartes, Spinoza, Kant…) … et la médecine, de leur temps ou d'aujourd'hui. Ces travaux offrent pour la plupart l'étude plus ou moins systématique d'un auteur, et émanent de philosophes. Pour notre part, nous braconnerons sans vergogne dans les champs d'auteurs variés, justifiant cette démarche par la nécessité (pratique) d'avoir recours à des textes qui donnent à penser notre actualité. Le choix est arbitraire, il reflète bien entendu nos préférences. Mobiliser un auteur ne signifie pas pour nous mobiliser toute sa philosophie, mais en faire un usage vivant. Platon, Aristote, Descartes, Kant, Spinoza, Foucault, Canguilhem, Freud, Heidegger, Levinas, Lacan, Descombes, ont été les philosophes que nous avons jusqu'à présent sollicités pour notre propre usage. Il y en aura d'autres encore. L'espace que l'on se propose ainsi d'arpenter et de défricher est celui de la consultation médicale. Nous entendrons par là l'espace-temps spécifique de l'acte central de la pratique médicale, à savoir répondre médicalement à une demande. Cette délimitation provisoire et succincte appelle d'emblée à en nommer les principales dimensions : il est question du corps (en ses vies multiples – Körper et Leib ; réel, symbolique et imaginaire) et de ses achoppements (ressentis voire visibles, du pépin de santé à la maladie grave), d'une demande (qui passe par la parole, excède le besoin, mobilise désir, émotions) et d'une réponse (qui articule savoirs, expérience et aussi intention, émotions, mobiles moraux). L'acte médical (articulé en deux moments qui dessinent une trajectoire schématique : diagnostic puis thérapie) prend place dans un cadre qui en organise la possibilité tout en faisant peser des contraintes normatives diverses (de l'hygiène à l'économie, en passant par la rationalité scientifique, le droit, la déontologie). Le cadre de la consultation est perméable à toutes sortes d'influences extérieures (demande sociale, politique de santé). A l'intérieur du cadre, ses acteurs, malade et médecin, jouent des rôles, y déploient une rhétorique particulière, mais il y va aussi de leur être. Ils sont traversés d'intérêts, travaillés par des normes, sujets de dispositifs, et en tout premier lieu celui de la langue. Pour penser la pratique, ou plutôt la modéliser, voire la façonner, la modeler, la transmettre, un certain nombre de schèmes, figures, modèles, lignes idéologiques, sont disponibles, déclinés dans des slogans ou des mots d'ordre. Evidence-based-medicine, autonomie, communication, parti-pris cognitiviste, mais aussi décision partagée, recommandations pour la pratique, bioéthique, excellence, tarification à l'activité, démarche qualité, bientraitance… Ensemble, ils dessinent un certain paysage. Dans une première partie, nous en proposerons une analyse critique. Que laissent-ils de côté, dans les marges, relégués au rang de scories, de déchets ? Quel genre de médecin(e) produisent-ils ? Dans une seconde partie, nous formulerons un certain nombre d'hypothèses plus affirmatives, qui soient à même de mieux rendre compte de la pratique, et d'esquisser ainsi une certaine philosophie de la médecine. Elle prendra l'allure de maximes plutôt que d'une doctrine, mais son enjeu se situe bien au plan de la doctrine même. Une philosophie de la pratique ordinaire de la médecine devrait pouvoir articuler une érotique, une éthique, et une esthétique de la consultation. Dans l'érotique, nous entendons à la fois le rapport au corps et le rapport à l'autre. Emotions et passions donnent le ton, modifient le cours du diagnostic et de la thérapie, orientent sur la bonne voie ou induisent en erreur. L'esthétique renvoie au jugement, notion pivot pour la pratique, fût-elle informée par la science. Mais aussi à l'excellence de la belle ouvrage, qui rassemble un raisonnement élégant et sobre, l'art de la juste mesure et du moment favorable. Et encore à la micro-créativité que représente une décision inédite, actualisation imprédictible d'une puissance. L'éthique proposée à la médecine ressemble à un prêt-à-porter mal taillé pour l'ordinaire : de grands principes mal fondés côtoient un utilitarisme mal compris pour un praticien supposé foncièrement vertueux. Mais manquent encore à venir à l'examen ce que peuvent être une éthique du bien dire, une formation des dispositions, une intégration des ingrédients de la pratique. L'éthique, indissociable de la pratique, est celle d'une responsivité qui puisse aussi faire accueil aux scories du savoir, au non-advenu, à ce qui se faufile dans les interstices de la nosographie. Elle se situe dans la confrontation à l'incertain de la situation clinique. Une philosophie de la pratique ordinaire de la médecine devrait pouvoir reprendre à nouveaux frais les hiatus et les malentendus de la clinique : expérience vitale de l'être malade et statut codifié du patient ; discours savant et expérience subjective ; traiter la maladie ou l'homme malade ; s'intéresser à l'homme, accidentellement malade, ou au malade, qui se trouve être accidentellement un homme ? ; visée du cure ou du care ; sollicitude ou contrôle ; normalisation des tensions ou maximisation des possibilités d'être normatif ; prise en charge ou libération ; service des biens ou du désir ; technè du bios ou mécanique de la zoe, etc. Derrière ces tensions, se pose la question de la manière dont le médecin dispose son praticable, en vue de quels dévoilements, pour mettre en forme quel matériau, y laisser advenir quelle vérité ? Aristote dans le premier livre de la Métaphysique convoquait la médecine entre empereia et technè. C'est un bon point de départ nous semble-t-il pour clarifier ces hiatus et malentendus, sans pour autant obtenir autre chose qu'une pratique nécessairement bancale : s'il n'y a pas de science possible de l'individu singulier et si c'est toujours celui-ci qui demande à être soigné, le médecin doit en tirer les conséquences pour son rapport à la science sur laquelle il entend fonder la légitimité de son acte. Mais ce ne sont pas les seules conséquences à en tirer : le médecin doit clarifier sa (dis)position par rapport au savoir et à la vérité, au corps et au langage, au pouvoir et à l'amour de transfert.

  • Titre traduit

    The medical consultation


  • Résumé

    The space we propose to survey and clear is the medical consultation. We will hear there time-space specific to the central Act of medical practice, namely medically meet a demand. Delimiting provisional and succinct calls to to name the main dimensions: it comes to the body (in its multiple lives - Körper and Leib; real, imaginary and symbolic) and its meanderings, application (through the word, exceeds the need, mobilizes desire, emotions) and an answer (that articulates knowledge experience and intention, emotions, mobile moral). The medical Act (articulated in two moments that draw a schematic trajectory: diagnosis and therapy) takes place in a framework that organizes the possibility while posing various normative constraints (of hygiene in the economy, through the scientific rationality, law, ethics). The framework of the consultation is permeable to all kinds of external influences (social, health policy request). Inside of the frame, his patient and doctor, actors play roles, is deploying a particular rhetoric, but it is also in their being. They are crossed interests, worked by standards, subjects of devices, and first and foremost the language. A philosophy of the ordinary practice of medicine should be able to articulate erotic, ethics, and aesthetics of the consultation. In the erotic, we mean both the report to the body and report to the other. Emotions and passions set the tone, change the course of diagnosis and therapy, moving on the right path or mislead. Aesthetics refers to judgment, concept pivot for the practice, albeit informed by science. But also to the excellence of the beautiful book, which brings together elegant and sober reasoning art insofar as just and favourable moment. And still the micro-creativity represents a unique decision, unpredictable with a power refresh. Ethics proposed to medicine looks like a badly cut for the regular ready-to-wear: great unfounded principles alongside a utilitarianism misunderstood for a practitioner assumed inherently virtuous. But still lack to come to review what can be a good ethics say, training of the provisions, an integration of the ingredients of the practice. Ethics, inseparable from the practice, is that of a responsivity that can also make reception for slag of knowledge, to the no-fate, to which sneaks into the interstices of the nosography. It is located in the confrontation with uncertainty of the clinical situation. A philosophy of the ordinary practice of medicine should be able to challenge the hiatus and the misunderstandings of the clinic: vital experience of being ill and consolidated status of the patient; learned discourse and subjective experience; treat the disease or the sick man; interested in man, accidentally sick, or the patient, who is accidentally be a man?; aiming to cure or to care; compassion or control; Standardization of tensions or maximization of opportunities to be prescriptive; support or release; service of the goods or of the desire; techne of the bios or mechanics of the zoe, etc. Behind these tensions, the question arises of how the doctor shapes the setting of his practice. Aristotle in the first book of Metaphysics has placed medicine between empereia and techne. It's a good starting point seems to us to clarify these hiatus misunderstandings, not get anything else than a necessarily wobbly practice: If there is no possible science of the singular individual and this always is the one that needs to be treated, the physician must draw the consequences for his report to the science on which it intends to base the legitimacy of his act. But these aren't the only consequences to be drawn: the physician must clarify its (dis) position compared to knowledge and truth, body and language, power, and transference' love.