SIGNIFICATIONS DES PRATIQUES TRANSGRESSIVES DES CHIRURGIENS AU BLOC OPERATOIRE

par Leslie Lepront

Projet de thèse en Sciences de Gestion

Sous la direction de Jean Paul Dumond.

Thèses en préparation à Paris Est , dans le cadre de OMI - Organisations, Marchés, Institutions , en partenariat avec IRG - Institut de Recherche en Gestion (laboratoire) depuis le 15-09-2015 .


  • Résumé

    La transgression des règles est fréquente au sein des organisations. L'hôpital n'échappe pas à ce phénomène qui peut entrainer des conséquences négatives sur la sécurité des patients mais également augmenter ses coûts alors que l'Etat cherche à améliorer la qualité et la sécurité des soins et réduire les dépenses de santé. La littérature propose des réponses pour agir sur la transgression qu'il est possible d'agréger en deux grandes catégories : réduire, voire supprimer la transgression car elle est dangereuse pour la sécurité des acteurs ou à l'inverse, la tolérer voire l'encourager, car elle peut être moteur d'innovations. Ces deux réponses sont focalisées sur l'enjeu du respect de la règle (sanctionner l'irrespect ou l'accepter). Cet enjeu est compréhensible et central au regard de la structure bureaucratique de nombreuses organisations. La question de l'arbitrage entre utilité des règles et acceptation de la transgression est donc primordiale. Sans sous-estimer cet enjeu, la réponse gestionnaire nécessite, néanmoins, de comprendre également la signification des actes transgressifs : ils ne sont pas uniquement des conduites positives ou négatives ; ils ont un sens et s'inscrivent dans un échange de significations entre acteurs. Nous faisons donc l'hypothèse que les transgressions s'expriment sous la forme d'un dialogue. Un comportement transgressif peut être défini comme un acte en contradiction avec la règle, intentionnel, adressé et motivé ayant pour but d'exprimer quelque chose. En écho, les gestionnaires qui, souvent, édictent les règles, doivent lui apporter une réponse signifiante en retour. La notion de transgression renvoie donc à une idée de « dialogue ». Elle correspond à une façon de communiquer entre les acteurs, que les gestionnaires doivent apprendre à « décoder » pour y répondre de manière adaptée. Afin de savoir comment intervenir sur les comportements transgressifs, il convient donc de prendre en compte la signification de ces actes. Précisement, la question de recherche à laquelle nous souhaitons répondre est : qu'elle(s) signification(s) est-il possible de donner aux actes transgressifs en milieu de travail, permettant aux gestionnaires de pouvoir y répondre de manière adaptée ? Pour ce faire, la recherche est focalisée sur les chirurgiens au bloc opératoire, personnels hautement diplômés et exerçant par essence un métier transgressif. Un journal de bord a été tenu tout au long de la thèse (contrat CIFRE) afin de traçer l'ensemble des questionnements et remarques. Des observations in situ et systématiques ont été réalisées au sein de plusieurs blocs opératoires afin de relever les actes transgressifs par rapport à trois règles (de traçabilité, d'hygiène et de fonctionnement). Ces observations ont été couplées à des entretiens semi-directifs auprès d'une vingtaine d'acteurs (chirurgiens et personnels). Enfin, ajoutons que nous avons recueilli des données secondaires afin de compléter notre matériau. Les résultats obtenus permettent de proposer une typologie de quatre formes de transgression (fonctionnelle, culturelle, politique et économique) qui prennent chacune la forme d'un dialogue. La transgression fonctionnelle est issue des recherches en ergonomie, elle permet de mener à bien une tâche lorsqu'il existe un écart entre le travail prescrit et le travail réel (Wisner, 1995). Pour y parvenir, l'acteur mobilise son « intelligence rusée » (Détienne et Vernant, 1974). Elle est « auto-adressée » à l'acteur qui s'adresse à sa conscience professionnelle. La transgression culturelle a pour but d'être conforme à des valeurs et à une culture professionnelle. Elle est conditionnée par l'existence d'une culture professionnelle forte (Pouchelle, 2008 ; 2013) qui permet à l'acteur de se surpasser et de surmonter la peur engendrée par les effets délétères du travail sur la santé mentale (Dejours, 2008). Elle s'adresse aux pairs et permet de témoigner de l'appartenance à une communauté professionnelle. La transgression politique vise à étendre ou à conserver un espace de liberté et s'adresse à la hiérarchie ou à l'organisation avec laquelle l'acteur est en opposition. Elle survient lorsque l'acteur ressent la volonté de modifier le système de règles en place. S'engage alors un rapport de force entre les acteurs (Crozier et Friedberg, 1977). Enfin, la transgression économique vise à maximiser un intérêt personnel (Williamson, 1975). Cette forme de transgression est conditionnée par l'existence d'un système de contrôle relativement lâche ou défaillant au sein de l'organisation (Reynaud, 1997 ; Koenig et al., 2016). A l'instar de la transgression fonctionnelle, la transgression économique est « auto-adressée », telle un monologue, car elle s'adresse à la satisfaction de l'acteur. Cette typologie, à l'intention des gestionnaires, permet d'interpréter les comportements transgressifs des acteurs et de proposer une réponse adaptée à chaque forme de transgression.

  • Titre traduit

    SIGNIFICATIONS OF TRANSGRESSIVE PRACTICES OF SURGEONS IN THE OPERATIVE THEATRE


  • Résumé

    Rules transgression within organizations is frequent. Hospitals do not avoid this phenomenon, which can lead to negative consequences for patients' safety and can also lead to cost enhancement, whereas the State is trying to increase treatment quality and security while reducing healthcare costs. Literature proposes answers to act on transgression that could be split into two categories: reduce, or even suppress transgression because it is dangerous for players' safety, or, oppositely, tolerate it or even encourage it, because it could be an innovation motor. These two answers are focused on the issue of rules compliance (punish, disrespect, or accept it). This is understandable and central in view of the bureaucratic structure of organizations. The arbitration issue between rules utility and acceptance of transgression is, then, primordial. Without underestimating this issue, the answer must address the meaning of transgressive acts, which are not simply positive or negative behaviors. To act on transgressive behaviors, we suggest taking an approach called “dialogic,” to highlight that transgression is part of an exchange between players. Indeed, each transgressive behavior, an intentionally addressed and motivated act in opposition to rules, aims to express something, and is a bearer of addressed meaning, usually to those who enact rules, to whom the manager has to bring a significant echo in return. The notion of transgression brings back the idea of “dialogic.” It refers to a means of communication between players, which managers have to learn in order to address it correctly. In order to know how to intervene on transgressive behaviors, the act's meaning has to be considered. Precisely, the research question to be answered is the following: What is/are the meaning(s) of transgressive acts in the work environment, thus allowing managers to suitably respond? To do so, research has focused on surgeons in the operating theater, staff highly degreed and practicing, by definition a transgressive profession. A logbook has been written throughout thesis (CIFRE contract), in order to trace all the questions and remarks. In situ and invariable observations have been made within several operating theaters to note transgressive acts according to three rules (traceability, hygiene, and functioning). These observations have been paired with semi-directive interviews with about twenty players (surgeons and staff). Finally, we have collected secondary data in order to complete our database. The obtained results allow to propose a typology of four shapes of transgression (functional, cultural, political, and economic), each taking the shape of a dialogue. Functional transgression comes from ergonomics research and allows completion of a task when there is a gap between prescribed and real work (Wisner, 1995). To succeed, the player uses his “cunning intelligence” (Détienne et Vernant, 1974), and is part of the player's professional consciousness. Cultural transgression involves compliance with values and professional culture. It is conditioned by a strong professional culture which allows players to surpass and overcome fear brought on by the deleterious effects of work on mental health (Dejours, 2008). It involves colleagues and allows them to show membership to a professional community. Political transgression aims to expand or conserve autonomy and is addressed to the hierarchy or organization to which the player is in opposition. It occurs when the player wants to modify the rules system. Then a power balance is set up between actors (Crozier et Friedberg, 1977). Finally, economic transgression aims to maximize a personal interest (Williamson, 1975). This form of transgression is conditioned by the control system, quite cowardly or ineffective within the organization (Reynaud, 1997; Koenig et al., 2016). It manifests as work withdrawal and is not specifically addressed to someone, except the player himself. This typology, addressed to managers, allows interpretation of players' transgressive behaviors and proposes a suitable answer for each shape of transgression.