Impact de l'utilisation du Fibroscan dans la prise en charge des tumeurs du foie

par Muthukumarassamy Rajakannu

Thèse de doctorat en Sciences chirurgicales

Sous la direction de Christian Pous et de Christian Pous.

Thèses en préparation à Paris Saclay , dans le cadre de Innovation thérapeutique : du fondamental à l'appliqué , en partenariat avec Physiopathogenèse et Traitement des Maladies du Foie (laboratoire) et de Université Paris-Sud (établissement de préparation de la thèse) depuis le 01-11-2014 .


  • Résumé

    Les limites du traitement chirurgical des tumeurs du foie sont principalement définies par le volume et surtout la qualité du foie non tumoral restant. Pour les tumeurs secondaires du foie, la chimiothérapie précède toujours la chirurgie. L'hépatotoxicité de cette chimiothérapie est variable selon des individus. Donc l'état du foie non tumoral détermine la réserve hépatique fonctionnelle et la place de la chirurgie hépatique, seul traitement curatif. Pour les tumeurs primitives du foie, l'hépatopathie sous-jacente détermine, comme pour les tumeurs secondaires, la place de la chirurgie mais aussi le risque de récidive. Dans le contexte particulier de la transplantation hépatique pour le carcinome hépatocellulaire, l'évaluation du foie non tumoral est un probable facteur déterminant du risque de progression tumorale en attente de transplantation. La progression tumorale est responsable d'une baisse des résultats de la transplantation en intention-de-traiter. L'évaluation non invasive de la qualité du greffon potentiel, en particulier de la stéatose, permettrait aussi d'augmenter le nombre de transplantations. Pour toutes ces raisons, il est nécessaire d'évaluer prospectivement l'apport de l'utilisation systématique du Fibroscan™ dans ces différentes situations. Première partie: Dans le domaine de la chirurgie hépatique Le pronostic et la prise en charge des maladies chronique du foie ou hépatopathie chroniques (HC) dépendent principalement du degré et de la progression de la fibrose hépatique (complication des hépatites virales ou médicamenteuses). (1,2) Ainsi la détermination précise du degré de fibrose et de la stéatose hépatique est primordiale dans le choix de stratégies thérapeutiques, l'évaluation de la réponse thérapeutique, l'évaluation du risque de développer des complications et la détermination du pronostic des patients atteint d'hépatopathie chronique. La biopsie hépatique est la technique de référence (le gold standard) pour déterminer la sévérité de la fibrose et de la stéatose hépatique. Les limites de la biopsie sont (3,4):  il s'agit d'une méthode invasive  les erreurs d'échantillonnage  son interprétation est opérateur dépendant  la répétition de biopsies hépatiques sur de courte période n'est pas réalisable en pratique Actuellement il existe deux méthodes non invasives pouvant se substituer à la biopsie hépatique : 1. l'élastométrie « Transient Elastography » (TE) pour évaluer le degré de fibrose 2. le « Controlled Attenuation Parameter » (CAP) pour évaluer la stéatose hépatique. Plusieurs études ont montré la fiabilité et la précision de TE dans la prédiction du degré de fibrose et cirrhose. (11-13) Récemment, TE a été utilisé pour prédire le pronostic de maladies chroniques et surveiller l'évolution clinique dans une perspective longitudinal. Elle a permis de développer une stratégie de prise en charge adaptée des HC en apportant des informations détaillées. (14) De même, des études montrent la précision du CAP dans la détermination du degré de stéatose hépatique chez les patient atteint d'hépatites virales. (15) De nombreuse études pilotes ont proposé d'élargir l'utilisation de TE dans le domaine de la chirurgie hépatique en se basant sur le concept que les valeurs du TE montrent une relation significative entre l'hypertension portal et le développement d'un carcinome hépatocellulaire (CHC). C'est le cas notamment de Cescon et al et Wong et al qui ont testé les performances prédictives de TE dans le cadre de l'insuffisance hépatique après hépatectomie (IHH). (16-20) De plus, Kim et al suggère que TE est supérieur que ICG R15 dans la prédiction des principales complications postopératoire. (19) L'étude italienne de Cescon et al a montré que les patients ayant un TE préopératoire > 15,7kPa étaient plus à risque de développer une insuffisance hépatique. Cette étude a conclut que le TE était un outil fiable pour prédire une IHH chez les patients bénéficiant d'une hépatectomie pour CHC. (16) Cependant aucune étude utilisant le CAP ou la combinaison CAP/TE pour prédire les conséquences post hépatectomie n'a été publiée. Notre hypothèse est que la combinaison de TE et CAP en préopératoire permet d'évaluer les résultats postopératoire, notamment IHH, des patients bénéficiant d'une hépatectomie pour des tumeurs du foie. Une évaluation systématique de l'élastométrie et du CAP sera réalisée chez tous les malades chez qui il est envisagé une hépatectomie. Nous allons faire un recueil systématique et exhaustif de l'ensemble des paramètres préopératoires (bilan biologique en incluant différents méthodes d'évaluation de la réserve fonctionnelle – ICG R15, volumétrie et scintigraphie), per opératoire (mesure du gradient porto-cave avant et après hépatectomie, caméra à vert d'Indocyanine, LiMax™) et postopératoire (biologie, LiMax™, morbi-mortalité 90 jours postopératoires). (21,22) Au plan anatomopathologique, une corrélation entre les données Fibroscan™ préopératoire avec des données histologiques et spectrophotométriques sera réalisée. (?) Toutes ces données seront recueillies prospectivement sur un registre spécifique dédié à l'étude de la morbi-mortalité des hépatectomies (http://hpbchir.u707.jussieu.fr). Les différentes étapes de l'étude à réaliser par l'étudiant sont: • la mesure de TE et CAP chez tous les patients ayant une indication d'hépatectomie • l'établissement d'une corrélation entre TE/CAP ainsi que les autres paramètres préopératoires tels que LiMax, ICG R15, scintigraphie, bilan hépatique et les résultats postopératoire • le développement d'un model statistique prédictif d'une insuffisance hépatique postopératoire

  • Titre traduit

    Impact of Fibroscan in the management of liver tumors


  • Résumé

    Ras