Prise en charge optimisée de la malnutrition aigüe chez les enfants âgés de 6 à 59 mois en République Démocratique du Congo : Analyse d’un essai de non-infériorité contrôlé randomisé à base communautaire

Simplified management of acute malnutrition in children aged 6 to 59 months : the OPTIMA-2 community-based clinical randomized trial in the Democratic Republic of Congo

• Auteur / Autrice : Cécile Cazes
• Direction : Renaud Becquet
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Santé publique Option Epidémiologie
• Date : Soutenance le 30/03/2022
• Etablissement(s) : Bordeaux
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sociétés, politique, santé publique (Bordeaux)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : Bordeaux population Health
• Jury : Président / Présidente : Xavier Anglaret
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Renaud Becquet, Xavier Anglaret, André Briend, James Berkley, Mathilde Savy
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : André Briend, James Berkley

Mots clés

Mots clés contrôlés

Malnutrition aigüe sévère

Malnutrition

Mots clés libres

Malnutrition aigue

Malnutrition aigue sévère

Malnutrition aigüe modérée

ATPE

ASPE

Périmètre brachial

Afrique

Acute malnutrition

Severe acute malnutrition

Moderate acute malnutrition

Africa

RUTF

RUSF

MUAC

Résumé

Justification : L'accès au traitement de la malnutrition aiguë reste faible dans le monde. Les programmes nutritionnels actuels, sous financés, prennent en charge les cas de malnutrition aiguë sévère et de malnutrition aiguë modérée, séparément, en utilisant différents traitements avec un dosage non optimal. Nous avons évalué une stratégie simplifiée basée sur un programme unique, utilisant un seul traitement pour tous les enfants pris en charge. Méthodologie: Nous avons mené un essai contrôlé randomisé ouvert, de non-infériorité, en République démocratique du Congo. Des enfants âgés de 6 à 59 mois souffrant de malnutrition aiguë présentant un périmètre brachial {PB)< 125mm ou des œdèmes nutritionnels, ont été randomisés (1:1), soit vers le protocole standard (un programme pour la malnutrition aiguë sévère utilisant des aliments thérapeutiques prêts à l'emploi [ATPE] avec une dose croissante en fonction du poids et d'autre aliments supplémentaires prêts à l'emploi [ASPE] à dose fixe pour la malnutrition aiguë modérée), soit vers le protocole OptiMA (un seul programme pour la malnutrition aiguë sévère et modérée utilisant les ATPE à une dose décroissante en fonction du PB et du poids). Le critère de jugement principal était une issue favorable à 6 mois, définie par les critères suivants : le fait d'être en vie, de ne pas souffrir de malnutrition aiguë et sans rechute pendant la période d'observation de 6 mois. La randomisation était stratifiée sur les critères de sévérité de la maladie pour le critère de jugement secondaire prioritaire. La guérison était définie par la combinaison des critères suivants: un minimum de 4 semaines de traitement, une température axillaire< 37,5°C, absence d'œdèmes nutritionnel et amélioration anthropométrique {PB ≥ à 125 mm ou un indice poids pour taille (P/T)≥ -1-5 zscore); et mesurée au cours des 6 mois de suivi parmi les enfants avec un PB<115 mm ou des œdèmes nutritionnels ou un indice P/T < -3 zscore à l'inclusion. Ces deux critères de jugement ont été analysés en intention de traiter {ITT) (tous les enfants) et en per-protocol (PP) (participants à qui l'on avait prescrit au moins 4 semaines d'ATPE, qui avaient reçu au moins 90 % de la quantité totale d'ATPE qu'ils étaient censés recevoir conformément au protocole, ou à qui l'on avait prescrit des ASPE pendant au moins 4 semaines [c'està- dire au moins 28 sachets d' ASPE], et qui avaient un intervalle maximal entre deux visites de 6 semaines au cours des 6 mois de suivi dans l'essai). Ces deux analyses de non-infériorité (marge de 10%) devaient être suivies d'une analyse de supériorité (marge 0%) si la non infériorité était conclue. Résultats : Entre le 22 juillet 2019 et le 20 janvier 2020, 997 enfants ont été randomisés ; 896 ont été inclus dans l'analyse en ITT pour l'analyse du critère de jugement principal : 282/446 (63%) enfants dans le groupe standard et 325/450 (72 %) enfants dans le groupe OptiMA ont présenté une issue favorable {différence -9-0 %, IC95 % -15-9 à -2-0). Dans le groupe standard, 315/446 {71%) enfants ont été traités avec un total de 45 637 sachets d'ATPE ou d'ASPE prescrits [12 753 USD] comparé à 450/450 {100%) enfants traités avec 37 035 [10 374 USD] sachets d'ATPE dans le groupe OptiMA. 482 enfants avec une malnutrition aigüe sévère ont été inclus dans l'analyse en ITT du critère de jugement principal secondaire: 234/240 {98%) enfants du groupe standard et 231/242 (96%) enfants du groupe OptiMA ont guéris (différence 2-0%, IC 95% -2-0% à 6-4%). La quantité d'ATPE prescrite dans le groupe standard était inférieure de 31% par rapport au groupe OptiMA. Les analyses de non-infériorité en per-protocole ont montré des résultats similaires pour les deux critères de jugements (...).

Background: Global access to acute malnutrition treatment is low and underfunded. Different programmes using different nutritional products with a sub-optimal dosage manage severe and moderate acute malnutrition separately. We aimed to assess whether integrating severe and moderate acute malnutrition treatment into one programme, using a single nutritional product and reducing the dose as the child improves, could achieve similar or higher individual efficacy, increase access to treatment and minimise costs compared with the current programmes. Methods: We conducted an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial in the Democratic Republic of the Congo. Acutely malnourished children aged 6-59 months with a mid-upper-arm circumference {MUAC) of less than 125 mm or with oedema were randomly assigned (1:1), to either the current standard strategy (one programme for severe acute malnutrition using ready-to-use therapeutic food [RUTF] at an increasing dose as weight increased, another for moderate acute malnutrition using a fixed dose of ready-to-use supplementary food [RUSFI) or to the OptiMA strategy (a single programme for both severe and moderate acute malnutrition usin g RUTF at a decreasing dose as MUAC and weight increased). The primary endpoint was a favourable outcome at 6 months, defined as being alive, not acutely malnourished as per the definition applied at inclusion, and with no further episodes of acute malnutrition throu ghout the 6- month observation period. Randomisation was stratified on the severity criteria of the disease for the main secondary end point. Recovery was defined as a combination of the following criteria for two consecutive weeks after a minimum of 4 weeks' treatment: axill ary temperature less than 37.5°C, absence of bipedal oedema and anthropometric improvement {MUAC of 125 mm or larger or WHZ of-1·5 or higher); measured over 6 months among children with a MUAC of less than 115 mm or a weight-for-height z-score (WHZ) of less than -3 or bipedal oedema. These two endpoints were analysed in the intention-to-treat (ITT) (all children) and per-protocol (PP) populations (participants who had a minimum prescription of 4 weeks' RUTF, received at least 90% of the total a mou nt of RUTF they were su pposed to receive as per the protocol, or were prescribed RUSF rations for a minimum of 4 weeks [ie, minimum of 28 RUSF sachets], and had a maximum interval of 6 weeks between any two visits in the 6-month follow-up). The non-inferiority analysis (margin 10%) was to be followed by a superiority analysis (margin 0%) if non-inferiority was concluded.