Retentissement rénal de l'embolie pulmonaire : fréquence, intérêt pronostique et évolution.

Renal impact of pulmonary embolism : frequency, prognostic value and evolution

• Auteur / Autrice : Martin Murgier
• Direction : Laurent Bertoletti
• Type : Thèse de doctorat
• Discipline(s) : Biologie, Médecine, Santé, Recherche clinique
• Date : Soutenance le 16/11/2021
• Etablissement(s) : Lyon
• Ecole(s) doctorale(s) : École doctorale Sciences Ingénierie Santé (Saint-Etienne)
• Partenaire(s) de recherche : Laboratoire : SAnté INgéniérie BIOlogie Saint-Etienne (Saint-Etienne ; 2016-....) - CIC Saint Etienne
• Partenaire(s) de recherche : établissement opérateur d'inscription : Université Jean Monnet (Saint-Étienne ; 1969-....)
• Jury : Président / Présidente : Olivier Sanchez
• Jury : Examinateurs / Examinatrices : Fabrice Zeni, Michaël Darmon, Manuel Monreal, Isabelle Mahé
• Jury : Rapporteurs / Rapporteuses : Olivier Sanchez, Laurent Papazian

Mots clés

Mots clés contrôlés

Pronostic (médecine)

Insuffisance rénale aiguë

Embolie pulmonaire

Mots clés libres

Embolie pulmonaire

Insuffisance rénale aiguë

Pronostiqc

Pulmonary embolism

Acute renal failure

Prognosis

Résumé

Rationnel et objectifs - L'embolie pulmonaire (EP) est une des principales causes de décès d’origine cardiovasculaire. La stratification actuelle du pronostic d'EP aiguë est basée sur l'évaluation de l'état hémodynamique, et chez les patients sans instabilité hémodynamique sur la combinaison d’un score clinique (comme le score PESI, pour Pulmonary Embolism Severity Index -ou sa version simplifiée sPESI), et de marqueurs de retentissement cardiaque (morphologiques et/ou biologiques). Ces investigations permettent de classer les patients dans des groupes à risque de mortalité : faible, intermédiaire (faible ou élevé) et à haut-risque. L’atteinte hémodynamique résultante d'une EP aiguë peut avoir des conséquences sur des organes distants tels que les reins, que ce soit via la congestion veineuse ou la diminution du débit de filtration glomérulaire, pouvant entrainer une insuffisance rénale aiguë (IRA). Les objectifs de notre travail étaient de déterminer la fréquence de l’IRA, évaluer son impact potentiel sur l’évolution clinique, et déterminer le profil évolutif de la fonction rénale, chez des patients présentant une embolie pulmonaire aigue.Principaux résultats - La première partie de la thèse s'est concentrée sur la fréquence de l’IRA chez les patients atteints d'EP aiguë, ainsi que son impact sur l’évolution des patients. Les résultats de notre étude suggèrent que l'IRA (telle que définie par les recommandations internationales KDIGO) est fréquente, près d'un tiers, chez les patients atteints d'EP. En outre, les patients souffrant d'EP et présentant une IRA ont également un risque plus élevé de décès et d'hémorragie fatale. L'IRA en soi peut contribuer à un plus mauvais pronostic. La deuxième partie de la thèse visait à déterminer la valeur ajoutée de l'IRA, comme potentiel outil additionnel à la stratification du risque faite sur la base de l'état hémodynamique, et du sPESI chez les patients avec une EP aiguë. La présence d'une IRA était associée à une augmentation de la mortalité à 30 jours non seulement dans l'ensemble du groupe étudié, mais aussi dans chacune des différentes strate pronostique (faible risque, à risque intermédiaire et à haut risque). De plus, la présence d'une IRA était associée à une augmentation du risque d'hémorragie majeure chez les patients à faible risque, mais aussi chez ceux à risque intermédiaire, par rapport aux patients sans IRA. La troisième partie de la thèse a étudié la durée de l'IRA après une EP. Nous avons retrouvé une récupération fréquente (73%) et précoce (<7 jours) d’une fonction rénale normale, chez les patients atteints d'EP symptomatique aiguë. Cependant, environ un quart des patients n'avaient pas récupéré complètement au 90ème jour. Conclusion - L'IRA est une complication fréquente de l’EP, et est associée à une augmentation du risque de décès et d’hémorragie majeure. Son intégration dans la stratification pronostique semble améliorer la capacité de discrimination de celle-ci. Les ¾ des patients récupèrent une fonction rénale normale dans la semaine suivant la prise en charge. Des travaux ultérieurs seront nécessaires pour déterminer la capacité discriminante du statut rénal après intégration des marqueurs de retentissement cardiaque (en particulier des biomarqueurs), comme de l’impact de la non-récupération d’une fonction rénale normale sur le pronostic global.

Rational and objective - Pulmonary embolism (PE) is a leading cause of cardiovascular death. The current prognosis stratification of acute PE is based on the assessment of haemodynamic state, and in patients without haemodynamic instability on the combination of a clinical score (such as the Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) score or its simplified version sPESI), and markers of cardiac impact (morphological and/or biological). These investigations allow to classify patients in groups at risk of mortality: low, intermediate (low or high) and high risk. Hemodynamic compromise resulting from acute PE can lead to dysfunction of distant organs including kidneys, either via venous congestion or decrease in glomerular filtration rate, which may lead to acute kidney injury. The objectives of our work were to determine the frequency of AKI, to evaluate its potential impact on the clinical course, and to determine the evolutionary profile of renal function in patients with acute PE.Main results - The first part of the thesis focused on the frequency of AKI in acute PE patients and its impact on patient outcomes. The results of our study suggest that AKI (as defined by the international KDIGO guidelines) is common, nearly one-third, among patients with PE. In addition, PE patients with AKI also had higher risk in PE-related death and fatal bleeding. AKI itself may contribute to a worse prognosis. The second part of the thesis aimed to determine the incremental value of AKI, as a potential additional tool to risk stratification based on hemodynamic status, and sPESI in patients with acute PE. The presence of AKI was associated with increased 30-day mortality not only in the whole study group, but also in each of the different prognostic strata (low-risk, intermediate-risk, and high-risk). In addition, the presence of AKI was associated with an increased risk of major bleeding in low-risk patients, but also in intermediate-risk patients, compared with patients without AKI. The third part of the thesis studied the duration of AKI after PE. We found frequent (73%) and early (<7 days) recovery of normal renal function, in acute symptomatic PE patients. However, approximately one quarter of patients had not fully recovered by day 90.Conclusion - AKI is a frequent complication of PE and is associated with an increased risk of death and major bleeding. Its inclusion in prognostic stratification appears to improve its discriminatory ability. About ¾ of patients recover normal renal function within 1 week of management. Further work will be needed to determine the discriminative capacity of renal status after integration of cardiac markers (especially biomarkers), as well as the impact of non-recovery of kidney function on the overall prognosis.