Durée de traitement des pneumonies aigues communautaires modérément sévères

par Aurélien Dinh

Thèse de doctorat en Santé publique - recherche clinique

Sous la direction de Didier Guillemot et de Anne-Claude Crémieux.

Soutenue le 21-09-2021

à université Paris-Saclay , dans le cadre de École doctorale Santé Publique , en partenariat avec Centre de recherche en épidémiologie et santé des populations (Villejuif, Val-de-Marne ; 2010-....) (laboratoire) , Echappement aux anti-infectieux et pharmaco-épidémiologie (équipe de recherche) et de Université de Versailles-Saint-Quentin-en-Yvelines (référent) .

Le président du jury était Laurence Meyer.

Le jury était composé de Didier Guillemot, Anne-Claude Crémieux, Laurence Meyer, Muriel Fartoukh, Florence Ader, Muriel Vray.

Les rapporteurs étaient Muriel Fartoukh, Florence Ader.


  • Résumé

    Contexte : La réduction de la durée de l'antibiothérapie chez les patients hospitalisés pour une pneumonie aigue communautaire (PAC) devrait permettre de réduire la consommation d'antibiotiques et donc la résistance bactérienne, les événements indésirables et les coûts associés. Notre objectif était d'évaluer la nécessité d'un traitement supplémentaire de 5 jours par bêta-lactamine chez des patients atteints de PAC, atteignant les critères de stabilité après 3 jours de traitement.Méthodologie : Nous avons réalisé un essai de non-infériorité, randomisé, en double aveugle, contrôlé contre placebo (Pneumonia Short Treatment [PTC]) dans 16 centres en France. Les patients adultes admis à l'hôpital avec une PAC modérément sévère (définis comme des patients admis dans une unité hors réanimation) et qui répondaient aux critères de stabilité clinique prédéfinis après 3 jours de traitement par bêta-lactamine ont été randomisés (1:1) pour recevoir un traitement par bêta-lactamine (amoxicilline orale 1 g plus 125 mg de clavulanate trois fois par jour) ou un placebo pendant 5 jours supplémentaires. La randomisation a été stratifiée par site et par score PSI (pneumonia severity index). Le critère de jugement principal était la guérison 15 jours après la première prise d'antibiotiques, définie par l'apyrexie (température 37,8 °C), la résolution ou l'amélioration des symptômes respiratoires et l'absence de traitement antibiotique supplémentaire quelle qu'en soit la cause. Une marge de non-infériorité de 10 % a été choisie. Le critère de jugement principal a été évalué chez tous les patients qui ont été randomisés et ont reçu un traitement (population en intention de traiter [ITT]) et chez tous les patients qui ont reçu le traitement (population per protocole). La sécurité a été évaluée dans la population ITT.Résultats : Entre le 19 décembre 2013 et le 1er février 2018, 706 patients ont été évalués, et après 3 jours de traitement par bêta-lactamine, 310 patients répondaient aux critères d’inclusion et ont été randomisés dans le groupe placebo (n = 157) ou traitement par amoxicilline/clavulanate (n=153). Sept patients ont retiré leur consentement, 5 dans le groupe placebo et 2 dans le groupe bêta-lactamine. Dans la population ITT, l'âge médian était de 73,0 ans (IQR 57,0–84,0) et 123 (41 %) des 303 participants étaient des femmes. Dans l'analyse ITT, la guérison à J15 est survenue chez 117 (77 %) des 152 participants du groupe placebo et 102 (68 %) des 151 participants du groupe bêta-lactamine (différence entre les groupes de 9,42 %, [95 % IC –0,38 à 20,04]), indiquant la non-infériorité. Dans l'analyse per protocole, 113 (78 %) des 145 participants du groupe placebo et 100 (68 %) des 146 participants du groupe bêta-lactamine ont guéri à J15 (différence de 9, 44 % [95 % IC –0,15 à 20,34]), indiquant la non-infériorité.L'incidence des événements indésirables était similaire entre les groupes de traitement (22 [14 %] sur 152 dans le groupe placebo et 29 [19 %] sur 151 dans le groupe bêta-lactamine). Les événements indésirables les plus fréquents ont été des troubles digestifs, rapportés chez 17 (11 %) des 152 patients du groupe placebo et 28 (19 %) des 151 patients du groupe bêta-lactamine. A J30, 3 (2%) patients étaient décédés dans le groupe placebo (un en raison d'une bactériémie à Staphylococcus aureus, un en raison d'un choc cardiogénique après un œdème pulmonaire aigu et un en raison d'une insuffisance cardiaque associée à une insuffisance rénale aiguë) et 2 (1 %) dans le groupe beta-lactamine (en raison d'une récidive de pneumonie et d'un possible œdème pulmonaire aigu).Conclusion : Chez les patients hospitalisés pour PAC répondant aux critères de stabilité clinique, l'arrêt du traitement par bêta-lactamine après 3 jours était non inférieur à 8 jours de traitement. Ces résultats pourraient permettre une réduction substantielle de la consommation d'antibiotiques.

  • Titre traduit

    Treatment duration of acute community pneumonia


  • Résumé

    Background: Shortening the duration of antibiotic therapy for patients admitted to hospital with community-acquired pneumonia should help reduce antibiotic consumption and thus bacterial resistance, adverse events, and related costs. We aimed to assess the need for an additional 5-day course of beta-lactam therapy among patients with community acquired pneumonia who were stable after 3 days of treatment.Methods: We did this double-blind, randomised, placebo-controlled, non-inferiority trial (the Pneumonia Short Treatment [PTC]) in 16 centres in France. Adult patients (aged "18 years) admitted to hospital with moderately severe community-acquired pneumonia (defined as patients admitted to a non-critical care unit) and who met prespecified clinical stability criteria after 3 days of treatment with beta-lactam therapy were randomly assigned (1:1) to receive beta-lactam therapy (oral amoxicillin 1 g plus clavulanate 125 mg three times a day) or matched placebo for 5 extra days.Randomisation was done using a web-based system with permuted blocks with random sizes and stratified by randomisation site and Pneumonia Severity Index score. Participants, clinicians, and study staff were masked to treatment allocation. The primary outcome was cure 15 days after first antibiotic intake, defined by apyrexia (temperature 37·8°C), resolution or improvement of respiratory symptoms, and no additional antibiotic treatment for any cause. A non-inferiority margin of 10 percentage points was chosen. The primary outcome was assessed in all patients who were randomly assigned and received any treatment (intention-to-treat [ITT] population) and in all patients who received their assigned treatment (per-protocol population). Safety was assessed in the ITT population.Findings: Between Dec 19, 2013, and Feb 1, 2018, 706 patients were assessed for eligibility, and after 3 days of beta-lactam treatment, 310 eligible patients were randomly assigned to receive either placebo (n=157) or beta-lactam treatment (n=153). Seven patients withdrew consent before taking any study drug, five in the placebo group and two in the beta-lactam group. In the ITT population, median age was 73·0 years (IQR 57·0–84·0) and 123 (41%) of 303 participants were female. In the ITT analysis, cure at day 15 occurred in 117 (77%) of 152 participants in the placebo group and 102 (68%) of 151 participants in the beta-lactam group (between-group difference of 9·42%, 95% CI; –0·38 to 20·04), indicating non-inferiority. In the per-protocol analysis, 113 (78%) of 145 participants in the placebo treatment group and 100 (68%) of 146 participants in the beta-lactam treatment group were cured at day 15 (difference of 9·44% [95% CI –0·15 to 20·34]), indicating non-inferiority. Incidence of adverse events was similar between the treatment groups (22 [14%] of 152 in the placebo group and 29 [19%] of 151 in the beta-lactam group). The most common adverse events were digestive disorders, reported in 17 (11%) of 152 patients in the placebo group and 28 (19%) of 151 patients in the beta-lactam group. By day 30, three (2%) patients had died in the placebo group (one due to bacteraemia due to Staphylococcus aureus, one due to cardiogenic shock after acute pulmonary oedema, and one due to heart failure associated with acute renal failure) and two (1%) in the !-lactam group (due to pneumonia recurrence and possible acute pulmonary oedema).Interpretation: Among patients admitted to hospital with community-acquired pneumonia who met clinical stability criteria, discontinuing beta-lactam treatment after 3 days was non-inferior to 8 days of treatment. These findings could allow substantial reduction of antibiotic consumption.


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