La pharmaceuticalisation de la lutte contre la tuberculose au Brésil : circulations de politiques et de savoirs à la lumière des archives et des témoignages de l’OMS et d’autres acteurs de la scène internationale de la santé (1967 à nos jours)

par Luiz Villarinho Pereira Mendes

Thèse de doctorat en Santé et sciences sociales

Sous la direction de Maurice Cassier.

Le président du jury était Jean-Paul Gaudillière.

Le jury était composé de Jean-Paul Gaudillière, Bernard Larouzé, Mathieu Quet, Anete Trajman.


  • Résumé

    Au Brésil, depuis les années 1940, avec la découverte de la streptomycine, les médicaments occupent une place centrale dans les stratégies de lutte contre la tuberculose. En 1964 le pays a standardisé un premier schéma d’antibiotiques distribué gratuitement à la population. Et en 1979 l’État prend entièrement le contrôle du marché des tuberculostatiques. La fourniture de médicaments devient le principal bras armé de l’État dans l’opérationnalisation d’un programme national de lutte contre la tuberculose (PNCT) que devient l’un des foyers d’unification de la politique d’assurance sociale dans le Pays. À défaut d’avoir pu intervenir efficacement sur les déterminants sociaux de la tuberculose, ce qui dépasse largement son domaine d’action, le PNCT brésilien a construit une politique d’exceptionnalisme autour de l’innovation et de la promotion de l’accès aux technologies de dépistage, traitement et prévention par la vaccination. Une communauté de recherche d’excellence, et une politique étatique autonome de fourniture gratuite de médicaments antituberculeux pour un traitement de masse entièrement standardisé et sans participation du secteur privé font partie d’une longue tradition au Brésil, qui démarque sa réponse de celle des autres pays du tiers monde à charge élevée de tuberculose depuis au moins la seconde moitié des années 1960. L’apogée du PNCT brésilien arrive paradoxalement au moment où la tuberculose disparait progressivement des pays développés. Dans les années 1970 la tuberculose était devenue une maladie délaissée par l’industrie pharmaceutique qui, ne dégageant plus suffisamment de bénéfices sur les marchés des pays riches, se refusait à investir dans le développement de nouvelles molécules antituberculeuses. Par le biais de la co-infection avec le VIH/sida, la tuberculose est réapparue parmi les priorités de santé internationale au début des années 1990. « Urgence mondiale », elle pouvait compter désormais sur la stratégie DOTS qui a effectivement contribué en partie à résoudre le problème d’accès aux médicaments anti-tuberculeux dans les pays en développement. Mais au moment même de l’arrivé du DOTS, au début des années 1990 le PNCT fait face à une grave crise provoquée par les réformes économiques de l’État brésilien. Cette crise a eu de profondes conséquences sur la politique d’accès aux médicaments contre la tuberculose au Brésil. Aujourd’hui, au temps de la santé globale, le pays est à nouveau frappé par une grave crise économique et politique aggravé davantage par la pandémie Covid-19. Dans ce contexte particulièrement difficile d’augmentation de la pauvreté et de mesures d’austérité fiscale, le pays s’est engagé auprès de l’Organisation de Nations Unies à enrayer la tuberculose d’ici 2035 en accord avec les objectifs du développement durable (Plan Brésil sans Tuberculose, 2017). Pour ce faire, assurer une politique pérenne d’accès au diagnostic et au traitement antituberculeux de qualité est indispensable. Dans ce contexte, cette thèse porte un regard critique sur les politiques du médicament mobilisées dans la lutte contre la tuberculose au Brésil depuis ses origines jusqu’à nos jours. En s’appuyant sur des entretiens avec des acteurs majeurs dans le champ de la tuberculose au Brésil, ainsi que sur des archives personnelles, de l’Organisation mondiale de la Santé, de l’Union internationale de lutte contre la tuberculose et de la Casa Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz), ce travail propose de décrire la trajectoire de la pharmaceuticalisation contre la tuberculose au Brésil, en s’interrogeant sur les rapports de force entre les propositions des principaux acteurs de la scène internationale de la santé et les solutions locales qui ont été pensées, théorisées et concrétisées par des acteurs brésiliens.

  • Titre traduit

    The pharmaceuticalization of tuberculosis control in Brazil


  • Résumé

    In Brazil, since the 1940s, with the discovery of the antibiotic streptomycin, the use of medicine has been central to TB control strategies. In 1964 the country standardised a first antibiotic regimen, which was distributed free of charge to the population. And in 1979 the state took full control of the tuberculostatic market. The supply of drugs became the main arm of the state in the operationalisation of a National Tuberculosis Control Programme (NTCP). In other words, despite of being able to intervene effectively on the social determinants of tuberculosis, the Brazilian PNCT has built a strong policy based on innovation and the promotion of access to technologies for detection, treatment and prevention through vaccination. The development of a world-class research community and a state policy of free provision of TB drugs for fully standardised mass treatment without private sector involvement would become part of a long tradition in Brazil, which has distinguished its response from that of other developing countries with a high number of TB cases since at least the second half of the 1960s. The heyday of the Brazilian NTP came paradoxically at a time when TB was gradually disappearing from developed countries. In the 1970s, tuberculosis had become a neglected disease by the pharmaceutical industry, which, no longer making sufficient profits in rich country markets, was unwilling to invest in the development of new anti-tuberculosis molecules. Through co-infection with HIV/AIDS, TB re-emerged as an international health priority in the early 1990s. As a "global emergency", it could now count on the DOTS strategy, which did indeed contribute to solving the problem of access to anti-tuberculosis drugs in developing countries. But at the same time as DOTS arrived, in the early 1990s, the PNCT was facing a serious crisis caused by the Brazilian state's neoliberal economic reforms. This crisis had profound consequences on the policy of free access to TB drugs in Brazil. Today, at a time of global health, the country is once again hit by a serious economic and political crisis, further aggravated by the Covid-19 pandemic. In this particularly difficult context of increasing poverty and fiscal austerity measures, the Brazilian government has made a commitment to the United Nations to eradicate tuberculosis by 2035 in line with the Sustainable Development Goals (Brazil without TB Plan, 2017). To achieve this goal, it is fundamental to ensure a sustainable policy of access to quality TB diagnosis and treatment. With this background, this thesis takes a critical look at the drug policies mobilised in the fight against TB in Brazil from its origins to the present day. Based on interviews with major actors in the field of tuberculosis in Brazil, as well as on personal archives, the World Health Organization, the International Union Against Tuberculosis and the Casa Oswaldo Cruz (COC/Fiocruz), this thesis proposes to describe the trajectory of the pharmaceuticalization of tuberculosis in Brazil, questioning the power relations between the proposals of the main actors of the international health scene and the local solutions that have been thought, theorized and concretized by Brazilian actors.



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