Processus d’implémentation d’une réforme du mode de financement des établissements de santé : l'expérimentation de paiement à la qualité

par Anne Girault

Thèse de doctorat en Epidémiologie et sciences de l'information biomédicale

Sous la direction de Étienne Minvielle.

Le président du jury était Bertrand Guidet.

Le jury était composé de Katharina Janus, Catherine Grenier-Sennelier.

Les rapporteurs étaient Thierry Nobre, Christophe Baret.


  • Résumé

    Cette thèse fait état de l’impact d’une réforme de financement des établissements de santé appelé paiement à la qualité, ou paiement à la performance (P4P). Ce nouveau mode de financement consiste à inciter les fournisseurs de soins à améliorer la qualité des soins en distribuant des bonus financiers en fonction de leurs résultats à un certain nombre d’indicateurs de qualité. Ce paiement s’est largement diffusé ces dix dernières années dans les systèmes de santé des pays développés sans que la preuve de son impact n’ait pu être démontrée. Ce travail de thèse avait ainsi pour objectif d’analyser les effets du P4P dans le cadre de l’expérimentation française conduite au sein d’établissements de médecine, chirurgie et obstétrique. En s’intéressant aux usages, nous avons pu décrire les processus d’implémentation au sein des établissements de santé expérimentateurs. Les résultats obtenus montraient que, malgré des réactions positives, ce nouveau mode de paiement n’avait pu amorcer de changements profonds dans les pratiques d’amélioration de la qualité en interne. Nous avons toutefois pu observer que les établissements répondaient au signal envoyé par cette incitation en se conformant à ce modèle, afin d’assurer leur légitimité vis-à-vis des tutelles. Nous avons alors pu mettre en avant des phénomènes de découplage des modes d’organisation de l’hôpital mis en place de manière implicite par les directions d’établissement. Au travers de cette expérimentation, nous avons alors réfléchi aux perspectives du paiement à la qualité ainsi qu’à la place qu’il peut avoir aux côtés de nouveaux modes de paiement des établissements de santé et avons pu décrire leurs modalités d’évaluation.

  • Titre traduit

    Implementation processes of a payment reform : an evaluation based on the experience of the French pay-for-performance program for hospitals


  • Résumé

    This thesis studies the impact of a payment reform for hospitals called quality-based payment, or pay-for-performance (P4P). This new funding approach encourages healthcare providers to improve the quality of care by distributing financial bonuses based on their performance on a number of quality indicators. This payment has spread widely over the last ten years within the health systems of developed countries without strong empirical evidence of its impact. The aim of this work was thus to analyze the effects of P4P based on the French experiment conducted within acute care hospitals. By looking closely at the uses, we were able to describe the implementation processes within the enrolled hospitals. The results showed that, despite positive feedback from healthcare professionals, this new payment method had not been able to initiate significant changes in internal quality improvement practices. However, we were able to observe that the organizations responded to the signal sent by this financial incentive by conforming to this model, in order to ensure their legitimacy vis-à-vis the ministry of health. We were then able to highlight the phenomena of decoupling of hospital organization methods implicitly implemented by hospital management. Through this experimentation, we then reflected on the future of quality-based payment as well as the place it can have alongside new payment methods for healthcare organizations and were able to describe the preferred evaluation methods.

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