Etude du parcours de soins du patient insuffisant rénal chronique : voies d'optimisation des phases de transition

par Clémence Béchade

Thèse de doctorat en Recherche clinique, innovation technologique, sante publique

Sous la direction de Guy Launoy et de Thierry Lobbedez.

Soutenue le 05-05-2017

à Normandie , dans le cadre de École doctorale Normande de biologie intégrative, santé, environnement (Mont-Saint-Aignan, Seine-Maritime) , en partenariat avec Unité de recherche interdisciplinaire pour la prévention et le traitement des cancers (Caen) (laboratoire) , Université de Caen Normandie (établissement de préparation) et de Unité de recherche interdisciplinaire pour la prévention et le traitement des cancers (laboratoire) .

Le président du jury était Eric Goffin.

Le jury était composé de Guy Launoy, Thierry Lobbedez, Cécile Vigneau, François Glowacki.

Les rapporteurs étaient Cécile Vigneau, François Glowacki.


  • Résumé

    Les phases de transitions entre les différentes stratégies de prise en charge de l'insuffisance rénale chronique terminale peuvent être associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité lorsqu’elles ne sont pas anticipées. Il faut donc pouvoir définir des trajectoires de patient et faire en sorte de maîtriser les changements d’état afin d’améliorer la prise en charge du patient insuffisant rénal chronique. Cela ne peut être atteint sans une phase exploratoire préalable visant à étudier les phases de transition du parcours de soins intégrés. L’objectif de ce travail était donc d’étudier trois transitions présentes dans le parcours de soins du patient atteint d’insuffisance rénale chronique.Nous avons montré que chez le patient qui débute la dialyse péritonéale, le temps passé au préalable dans un autre traitement de suppléance, que ce soit en hémodialyse ou en transplantation rénale, peut précocement impacter son devenir dans la technique. Cette importance du traitement antérieur renforce notre conviction qu’il faut avoir une vision globale et intégrée de la prise en charge du patient insuffisant rénal chronique terminal. De même, la survenue d’une péritonite dans les premiers mois en dialyse péritonéale est associée à l’arrêt précoce de la technique. Il est donc indispensable à la prise en charge initiale et au cours des premiers mois de traitement en dialyse péritonéale de s’interroger sur le risque de transfert précoce en hémodialyse du patient et sur la nécessité de lui créer une fistule artério-veineuse. Nous avons également rapporté le fait que les infections liées à la fistule en dialyse hors centre sont des événements relativement peu fréquents. Cependant, une approche différente de ces infections, en distinguant le risque de première infection et le risque de récidive infectieuse chez un patient, permettra de diminuer la fréquence de ces événements responsables de transition non programmée entre les différentes structures de dialyse. Enfin, nous avons choisi d’étudier la transition entre stade V de l’insuffisance rénale et le traitement par dialyse dans la population des patients atteints de cancer. Nous avons montré que l’incidence de la dialyse dans cette population n’est pas plus importante que dans la population générale. La survie en dialyse de ces sujets semble également comparable à celle des dialysés sans cancer diagnostiqué. Nos résultats suggèrent que seuls les patients avec un cancer en bonne condition générale ont la possibilité d’être traité par dialyse chronique. Il existe un réel rationnel scientifique à considérer le parcours de soins du patient insuffisant rénal chronique stade V comme un parcours intégré, comprenant plusieurs états et de nombreuses phases de transition, qui doivent être explorées finement tout en tenant compte de l’ensemble de la trajectoire du patient.

  • Titre traduit

    Study if patient's care in case of chronic kidney disease : optimisation of transitions between treatment strategies


  • Résumé

    Transitions between treatment strategies in chronic kidney disease are often not prepared and can lead to morbidity and mortality. It is necessary to anticipate these transitions to improve patients outcomes and health care organisation. We aimed at studying three pathways observed in the career of chronic kidney disease patients.We have shown that patients treated by hemodialysis before peritoneal dialysis start and failed transplant patients had a higher risk of early peritoneal dialysis failure. Early peritonitis was also associated with a higher risk of early technical failure. It is therefore important to evaluate the necessity to create an arterio-venous fistula in peritoneal dialysis patients during the first months on dialysis, to avoid transfer in hemodialysis on a central venous catheter.We reported that the rate of arterio-venous fistula infections in satellite dialysis units was low. However, it seems necessary to distinguish the risk for having a first infection and the risk for having a relapse of infection. This consideration can help decreasing the number of fallback between stallite units and hospital dialysis centers.Finally, we studied transition between end-stage renal disease and dialysis in cancer patients. We showed that incidence of chronic dialysis initiation in that population was not higher then the one observed in the general population. Survival in dialysis was not different in cancer patients compared to matched patients without malignancy. We can hypothesise that only cancer patients in good condition are proposed for dialysis programs.It is necessary to consider the chronic kidney disease patients' care as an integrated care program, with transitions between treatment strategies that can be improved and anticipated.


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  • Sous le titre : Etude du parcours de soins du patient insuffisant rénal chronique : voies d'optimisation des phases de transition
  • Détails : 1 vol. (154 p.)
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