Analyse épidémiologique des arrêts cardiaques traumatiques,quelles implications pour les recommandations internationales?

par Joséphine Escutnaire

Thèse de doctorat en Epidémiologie

Sous la direction de Hervé Hubert et de Karim Tazarourte.

Soutenue le 13-09-2017

à Lille 2 , dans le cadre de École doctorale Biologie-Santé (Lille) , en partenariat avec Centre d'Etudes et de Recherche en Informatique Médicale (Lille) (laboratoire) et de Santé publique : épidémiologie et qualité des soins-EA 2694 (laboratoire) .

Le jury était composé de Karim Tazarourte.


  • Résumé

    Le pronostic des victimes d’arrêts cardiaques traumatiques (ACT) est considéré comme très péjoratif et la « futilité » d’une réanimation est souvent évoquée chez ces patients. Les recommandations internationales concernant leur prise en charge font l’objet d’un réel débat. L’objectif de cette thèse est de fournir des données épidémiologiques à grande échelle de ces patients, de leur prise en charge et de leur survie afin d’orienter les recommandations.Matériel et Méthode : Etude nationale multicentrique basée sur les données du Registre national français des arrêts cardiaques (RéAC). Tous les ACT survenus entre le 01/07/2011 et le 01/01/2016 dont les données étaient disponibles dans la base RéAC étaient inclus. La première étape consistait en la description de la population. La seconde partie consistait en la comparaison de la population d’ACT à une population d’AC médicaux (ACM) avant et après appariement sur score de propension.Résultats : Sur la période choisie, 3303 patients ont été inclus. Trois quarts des victimes d’ACT étaient des hommes et l’âge médian était de 45 ans. L’ACT survenait hors domicile dans 75,9% des cas. Un témoin était présent lors de l’AC dans 54,3% des cas mais ils n’initiaient une réanimation cardiopulmonaire (RCP) que chez 31,8% des victimes. A l’arrivée du SMUR, 86,9% des patients étaient en asystolie, 5,9% présentaient un rythme sans pouls, 1,4% un rythme choquable et 5,8% une activité efficace. Une RCP spécialisée avait été initiée chez 71,3% des patients, au décours ou à l’issue de laquelle 16,5% avaient eu une reprise d’activité cardiaque spontanée. A l’admission, 14,5% étaient en vie. A J+30, 1,5% (n=51) avaient survécu dont 67,4% avec un bon pronostic neurologique. Parallèlement, 48 patients (1,4%) avaient fait l’objet d’un prélèvement d’organes: à cœur arrêté (n=8) ou sur patient en état de mort encéphalique (n=40).Sur la même période, 42628 ACM ont été inclus. Cette population était statistiquement plus âgée, plus féminine et l’ACM survenait davantage à domicile. Les patients étaient plus pris en charge par les témoins, les pompiers et le SMUR. A l’admission comme à J+30, les victimes d’ACM survivaient plus (OR des ACT respectivement 0,629[0,570;0,695]; p<10-3 et 0,253[0,191;0,335]; p<10-3). Après appariement, 2449 paires ont été obtenues. Ainsi, sur populations appariées, les victimes d’ACT survivaient statistiquement moins que les victimes d’ACM. Leurs chances de survie étaient 2,4 fois moindres à l’admission (OR : 0,416[0,359;0,482]; p<10-3) et 6 fois moindres à J+30 (OR : 0,168[0,117;0,241]; p<10-3).Discussion : Les caractéristiques des victimes d’ACT incluses sont comparables à une partie du corpus bibliographique, notamment européen. On constate des faiblesses dans la chaîne de survie qui ont été évoquées par ailleurs. Les taux de survie sont faibles, parfois même en comparaison de la littérature. Cependant, on retrouve des survivants, quels que soient le rythme et les caractéristiques lésionnelles, fait contestant, en particulier, la bibliographie américaine ainsi que les recommandations en découlant. Toutefois, dans un contexte quasi-expérimental, les chances de survie des ACT étaient significativement inférieures aux ACM, contredisant certaines des rares études antérieures. Ainsi, les recommandations européennes qui soulevaient ces lacunes peuvent bénéficier de ce nouvel apport. Les ACT ont des taux de survie significativement inférieurs aux ACM toutes choses égales par ailleurs. Néanmoins, ils suggèrent qu'il n'est pas « futile » de proposer une RCP préhospitalière pour ces patients. Les résultats nous permettent de nous positionner davantage dans le sens proposé par les recommandations européennes qu’en celui proposé par les Etats-Unis. Toutefois, ces nouvelles données pourraient permettre de les affiner. Enfin, Il est important de garder à l’esprit que le don d’organe n’est pas anecdotique dans cette jeune population.

  • Titre traduit

    Epiodemiological analysis of traumatic cardiac arrests, what implications for international guidelines?


  • Résumé

    Traumatic cardiac arrests (TCA) prognosis is known to be dismal and resuscitation attempts “futility” is often discussed. Hence, resuscitation international guidelines regarding their care are frequently debated. This PhD work objective is to provide large scale epidemiological data on these patients, on their care and survival in order to bring matter for orientating the forthcoming guidelines.Material and Methods: National multicentre study based on the French national cardiac arrest registry (RéAC) data. All TCA which occurred between the 01/07/2011 and 01/01/2016 for which RéAC data were available were included. The first step consisted in a description of the TCA population. The second one consisted in a comparison of TCA to medical CA (MCA) before and after propensity score matching.Results: On the selected time span, 3303 TCA victims were included. Three quarter of them were males and the median age was 45. TCA occurred out of home in 75,9% cases. Bystander(s)’ presence was recorded in 54,3% cases. Yet, only 31,8% provided a basic life support. At mobile medical teams’ arrival, 86,9% of patients were in asystole, 5,9% had a pulseless electrical activity, 1,4% had a shockable rhythm and 5,8% had an effective activity. An advanced life support was attempted in 71,3% of patients and 15,6% sustained a return of spontaneous activity. At hospital admission, 14,5% were alive. At Day 30, 1,5% (n=51) survived among which 67,4% had a good neurological outcome. Besides, 48 patients (1,4%) gave their organs, in non-beating heart framework (n=8) or in encephalic death organ retrieval framework (n=40).On the same period, 42628 MCA were included. This population was significantly older, more feminine and most of them occurred at home. Patients were more often cared by bystanders, firemen and medical teams. At hospital admission and at 30 days, their survival chances were higher than in TCA population (TCA OR respectively 0,629[0,570;0,695]; p<10-3 and 0,253[0,191;0,335]; p<10-3). After adjustment, TCA survival odds were even lower than in MCA: 2,4 times lower at admission (OR: 0,416[0,359;0,482]; p<10-3) and 6 times lower at day 30 (OR: 0,168[0,117;0,241]; p<10-3). Included TCA characteristics are coherent with a part of the bibliographical corpus, mostly European. We observe weaknesses in the TCA chain of survival which were also described elsewhere. Survival rate are indeed low, sometimes even regarding some other studies. However, we record survivors regardless of initial recorded rhythm of lesional characteristics. This fact particularly questions American literature and guidelines. However, in a quasi-experimental context, TCA odds of survival were significantly lower than MCA, contradicting the scarce literature dealing with this issue. Therefore, European guidelines that raised these shortcomings can henceforth benefit from this new contributionConclusion: TCA have significantly lower survival rates than MCA all things being equal. Still, prehospital life support initiation does not seem futile in these patients. These results enable us to position ourselves more in favour of European guidelines than in American ones. Yet, this new information could help to refine them. Finally, we can also keep in mind that organ donation is not anecdotical in this young population.


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