Approches éthiques des prises de décision limites en chirurgie, dans le cadre de l'innovation

par Alban Zarzavadjian Le Bian

Thèse de doctorat en Ethique médicale

Sous la direction de Christian Hervé.

Soutenue le 23-03-2015

à Sorbonne Paris Cité , dans le cadre de École doctorale Sciences juridiques, politiques, économiques et de gestion (Malakoff) , en partenariat avec Laboratoire d'éthique médicale et de médecine légale (laboratoire) et de Université Paris Descartes (établissement de préparation) .


  • Résumé

    Objectifs : L'innovation en Chirurgie revêt des aspects distincts de l'innovation en Médecine. Nous avons tenté de caractériser l’Ethique de Responsabilité et les outils nécessaires à son application dans le cadre de l'innovation chirurgicale au travers de l’expérience de chirurgiens novateurs. Matériel et Méthode : L'innovation en Chirurgie est une décision médicale pour laquelle il n’existe pas d’antériorité. Elle est parfaitement modélisée par la transplantation d’organe. Les transplantations de cœur, de foie et de visage recoupent l’ensemble des champs à explorer. A partir de ce postulat, les facteurs extrinsèques de cette décision (historique, sociétaux, légaux) et des facteurs intrinsèques (la prise de décision à proprement parlé) ont été analysés. Pour les facteurs extrinsèques, une recherche bibliographique a été réalisée. Concernant les facteurs intrinsèques, différents modèles de la prise de décision médicale ont été évalués avant qu’un choix ne soit arrêté : le modèle de l'interaction des Forces. A l’aide d’entretiens semi-directifs menés avec des chirurgiens transplanteurs, les différents composants de la prise de décision en chirurgie innovante ont été exploités. Résultats : L’historique de la Chirurgie montre une dichotomie avec la Médecine. La législation de l’innovation semble résulter d’une adaptation aux pratiques. Sept Professeurs en Chirurgie et transplanteurs furent interrogés dans le cadre des entretiens semi-directifs. L'analyse a montré que le modèle de l'interaction des Forces est cohérent et facilement applicable. Les intervenants ont marqué la différence entre l'innovation rupture et l'innovation développement. L'innovation en Chirurgie, à la différence de l'activité cancérologique, s’est manifestée comme une activité purement collective. Elle repose sur le consensus de l'équipe, la littérature médicale contemporaine et des convictions parfois non-rationnelles. Elle nécessite des qualités d’intégrité chez le chirurgien novateur. L’Ethique de Responsabilité impose une réflexion sur la régulation et la méthodologie de l’innovation en Chirurgie. Enfin, cette innovation est vue de façon différente selon la génération des chirurgiens et est considérablement ralentie par la législation actuelle. Discussion et Conclusions : L'innovation en chirurgie, par son aspect irrémédiable, est éthiquement problématique mais indispensable. Elle nécessite donc une amélioration et une facilitation. D'une part, l'outil d'évaluation de la chirurgie, l'Evidence-Based Surgery doit être considéré comme une entité à part entière étant données les spécificités de la Chirurgie par rapport à la Médecine. D'autre part, une dérogation aux réglementations actuelles semble souhaitable pour les phases précédant la standardisation de l’innovation en chirurgie. L’intégration d’Infirmières Cliniciennes Spécialistes permet de renforcer l’Ethique individuelle là où la législation conforte principalement l’Ethique de Santé Publique. L’utilisation de réunions de revue de morbi-mortalité en innovation, menées par l’Université et ouvertes à toutes les disciplines, y compris aux Sciences Humaines et Sociales, offre un modèle d’auto-régulation, a posteriori de l'innovation. Ce procédé dérogatoire permet d’insuffler les Sciences Humaines dans le processus innovant tout en maintenant le degré d’exigence scientifique.

  • Titre traduit

    Ethical approaches of borderline decisions in surgery, during the innovative process


  • Résumé

    Aims: Innovation in Surgery differs from Innovation in Medicine. We aimed to describe Ethics of Responsibility and its necessary tools in innovative process in surgery from surgeons’ standpoint. Material and Methods: Innovation in surgery is a common decision-making process except the lack of past history. Organ transplant is an ideal representation of innovation in surgery. Heart, Liver and Face transplants allow to explore all the fields in innovation in surgery. Based on this postulate, extrinsic (history, laws, society) and intrinsic factors (pure medical decision) of the decision-making process were analyzed. Considering extrinsic factors, a literature review has been performed. Considering intrinsic factors, several models of medical decision-making process were evaluated and one was chosen: the Forces Interaction Model. Using interviews with renowned transplant surgeons, extracted components of the decision were exploited. Results: History of the Surgery showed a clear dichotomy with Medicine. Laws regulating Innovation seemed to be secondary to the borderline (and innovative) practice. Seven interviews of professors and transplant surgeons were reported. Analysis showed the Forces Interaction Model as relevant in order to perform the study. Surgeons instinctively defined two different types of innovation: the innovation-breach and the innovation-development. Differently from oncological practice, innovation in surgery is a pure collective activity, based on the consensus, the scientific literature and sometime on non-rational beliefs. The successful innovative surgeon must present some traits, including resilience and integrity. Ethics of Responsibility requires assessing regulation and methodology in the field of innovation. Finally, innovation is seen differently depending on the generation of surgeons and is slowed down by French Laws. Discussion et Conclusions: The definitive facet of the Innovation in Surgery is ethically problematic, still, Innovation is essential. Thus, it needs to be improved and facilitated. On the one hand, the evaluation tool in Surgery, the Evidence-Based Surgery, must be viewed as an independent instrument considering differences with Medicine. On the other hand, an exemption from provisions of current law in innovation in Medicine seems necessary, aiming innovative steps prior standardization of a surgical procedure. Integration of Clinical Nurse Specialists should allow to strengthen Individual Ethics while Laws reinforce Public Health Ethics. The use of morbidity and mortality meeting in innovation, led by the University and opened to all disciplines, including Social and Human Sciences, dictates a retrospective auto-regulated evaluation of the innovation. This process, while maintaining high scientific standard, enables to introduce Social and Human Sciences in the innovative process.

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