Essays on health care financing and health services

par Yaping Wu

Thèse de doctorat en Sciences économiques

Sous la direction de Helmuth Cremer et de Jean-Marie Lozachmeur.

  • Titre traduit

    Essais sur les services de santé et le financement des soins médicaux


  • Résumé

    Le monde dépense une part significative et en augmentation constante de ses ressources sur les soins de santé. Les débats sur les modèles de financement des soins de santé et sur les méthodes de paiement des praticiens se déroulent dans le monde. Néanmoins, il n’existe toujours pas de consensus sur le choix idéal des mécanismes de financement. Cette thèse vise à contribuer aux débats sur le financement des soins de santé et sur la politique des services de santé. Le chapitre premier examine la règle de compensation non-linéaire optimale des praticiens, le principe selon le paiement à la performance, le paiement à l’acte et la capitation en présence à la fois l’antisélection et l’aléa moral au niveau de l’offre. Nous avons trouvé que lorsque l’aléa moral est le seul problème, le paiement à l’acte ne peut que conduire à la substitution de la quantité de traitement par rapport à l’effort du praticien, ce qui est inefficace. En conséquence, le paiement à l’acte ne devrait être utilisé dans ce cas. Toutefois, lorsque l’aléa moral se combine au problème de l’antisélection, un screening efficace requiert une utilisation continue du système de paiement à l’acte pour les praticiens à faible productivité et un moindre recours au système du paiement à la performance. L’élaboration de l’utilisation du paiement améliore le screening. Nous apportons des arguments sur l’analyse critique des points faibles du paiement à l’acte. Et, plus important encore, nous établissons les raisons de l’utilisation continue du paiement à l’acte malgré le fait que de sérieux problèmes concernant ce système aient été largement reconnus. Le chapitre deux analyse le problème du contrat trilatéral entre le payeur, le patient et le praticien, lorsque le praticien et le patient peuvent s’entendre pour exploiter des opportunités avantageuses à l’un et à l’autre. En prenant pour hypothèse qu’un transfert secondaire entre le patient et le praticien est exclu, nous analysons le problème de la mise en place du mécanisme où le praticien et le patient soumettent la réclamation du diagnostic au payeur par un jeu de déclaration. Nous en déduisons aussi le schéma optimal de l’assurance et du paiement pour le patient et le praticien. Le schéma optimal de l’assurance et du paiement qui est collusion-proof (faible) est tel que l’un des deux dise la vérité ; mais l’arbitrage du payeur est différent selon les différentes manières qu’il choisit pour répartir les incitations entre le patient et le praticien. De plus, nous montrons que si le payeur parvient à demander aux deux parties de présenter le diagnostic de manière séquentielle, l’avantage du pouvoir de veto du second agent permet au payeur de réaliser le meilleur résultat. Mon domaine d’étude secondaire traite de l’économie du développement. Le troisième chapitre a pour but d’examiner si la migration des villages vers les villes entraîne une éviction des contrats informels de partage de risque et conduit des ménages à une moindre (auto-)assurance de consommation des villages Thai. Pour ce qui concerne la motivation théorique, notre idée est que la migration peut être utilisée comme un contrat d’investissement réalisé à l’avance entre le ménage et l’enfant. Le ménage investit en payant d’avance en échange de versements futurs dépendants des circonstances, ce qui change le processus de revenus du ménage. Pour l’estimation, nous avons utilisé le tableau de Townsend Thai Annual Surveys (1997-2010). L’hypothèse d’aucun biais de sélection est rejetée au niveau du marché de l’assurance du village, ce qui conforte notre conjecture selon laquelle la migration change le statut de partage des risques des ménages à l’intérieur du village. Lorsque les biais sont corrigés, nos résultats montrent que la migration entraîne une éviction du partage des risques informels dans le village et conduit même à une diminution de l’(auto)assurance de consommation des ménages Thai.


  • Résumé

    The world spends a significant and increasing share of its resources on health care. The debates on the models of health care financing and the methods of payment for the physician continue all over the world. Nevertheless, there is still no consensus on the ideal choice of financing mechanisms. This thesis aims at contributing to the debates on the health care financing and health service policy. Chapter one examines the optimal non-linear compensation rule of physicians under pay-for-performance, fee-for-service and capitation in the presence of both adverse selection and moral hazard on the supply side. We found that when moral hazard is the only problem, fee-for-service can only lead to the substitution of treatment quantity to physician’s effort, which is inefficient. Consequently, fee-for-service payments should not be used in this case. However, when moral hazard is combined with the adverse selection issue, an efficient screening requires a continued use of fee-for-service for the lower productivity physicians and less pay-for-performance. The design of the use of fee-for-service effectively improves screening. We provide an argument for the criticism on the shortcomings of fee-for-service. More importantly, we also provide a rationale for the continued use of fee-for-service payment even though the serious problems with fee-for-service have been widely acknowledged. Chapter two analyzes the three-party contracting problem among the payer, the patient and the physician when the patient and the physician may collude to exploit mutually beneficial opportunities. Under the hypothesis that side transfer is ruled out, we analyze the mechanism design problem when the physician and the patient submit the claim to the payer through a reporting game. We also derive the optimal insurance payment scheme for the patient and the physician. The insurance payment scheme which is (weak) collusion-proof is such that it is sufficient that one of them tells the truth ; but the payer’s trade-offs are different when he chooses different manners of splitting incentives between the patient and the physician. Moreover, we show that if the payer is able to ask the two parties to report the diagnosis sequentially, the advantage of the veto power of the second agent allows the payer to achieve the first best outcome. My secondary field is Development Economics. The third chapter examines whether migration crowds out informal risk-sharing contracts and leads to less consumption insurance for households in Thai villages. For the theoretical motivation, our idea is that migration may be used as a cash-in-advance contract between the household and the child. The household invests upfront in exchange for future state-contingent remittance which changes the income process of the household. For the estimation, We use the panel from Townsend Thai Annual Surveys (1997-2010). The hypothesis of no selection bias is rejected at within village insurance market level, which supports our conjecture that migration changes the risk-sharing status of households within village. After the bias are corrected, our results show that migration crowds out informal risk-sharing within village and even leads to less consumption insurance for households in Thai villages.

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