Infections urinaires : spécificités selon le terrain

par Manuel Etienne

Thèse de doctorat en Sciences médicales

Sous la direction de François Caron.

Le président du jury était Renaud Verdon.

Le jury était composé de Audrey Merens, Albert Sotto.


  • Résumé

    A l’issue des recommandations françaises de prise en charge des infections urinaires (IU) de l’adulte publiées en 2008, des pistes de recherche furent identifiées. Ce mémoire collige différentes séries cliniques visant à préciser des spécificités selon le terrain. Chez l’homme, une série rétrospective de 371 IU hospitalisées dans 8 services de 2 CHU mettait en évidence une hétérogénéité des critères diagnostiques et des prises en charge selon le service. L’épidémiologie microbienne différait des IU de la femme par une plus grande diversité, à l’origine d’antibiothérapies probabilistes souvent inadaptées. Le taux de succès microbiologique (76%) était bien meilleur que le taux de succès clinique (25%), témoignant d’uropathies sous-jacentes authentifiées près d’une fois sur deux. Deux études nichées furent issues de cette série. L’une démontrait que les performances diagnostiques de la recherche de leucocytes et de nitrites par bandelette urinaire étaient inverses chez l’homme (VPP≈ 90%, VPN≈50%) de ce qui est décrit au cours des cystites aiguës de la femme. L’autre retrouvait une contribution des hémocultures au diagnostic microbiologique chez 5% des patients, trois fois supérieure au taux observé au cours des pyélonéphrites aiguës (PNA) de la femme. Ces travaux incitent à reconnaître l’existence de présentations cliniques variables des IU masculines, non limitées à la seule « prostatite », et à progresser vers une démarche diagnostique spécifique, distincte des IU de la femme. Chez la femme, deux études ont exploré les spécificités de l’épidémiologie microbienne et de l’antibiorésistance selon le cadre nosologique. Dans une analyse prospective de 347 cystites aiguës simples traitées en médecine générale, les taux de résistance à l’ensemble des antibiotiques testés étaient très faibles, inférieurs aux données globales des observatoires. La bandelette urinaire aidait à limiter les traitements, mais ne permettait pas de l’orienter. Une analyse rétrospective de 158 PNA hospitalisées permettait de mettre en évidence une forte corrélation entre le nombre de facteurs de risques (FDR) de complication et le taux de résistance aux fluoroquinolones : de 6% pour les PNA simples à 25% pour les PNA avec au moins 3 FDR. Dans un contexte global d’augmentation de la résistance aux antibiotiques, ces deux études permettaient d’individualiser des groupes spécifiques de patients ne justifiant pas d’une escalade dans l’antibiothérapie probabiliste, et incitaient à une analyse des données des observatoires très orientée par le cadre nosologique. Répartis sur plusieurs années, ces travaux ont été confirmés par d’autres études, françaises ou étrangères, et viennent d’être intégrés dans l’actualisation des recommandations françaises de prise en charge des IU communautaires.


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