Insuffisance cardiaque aiguë et facteurs pronostiques

par Saïd Laribi

Thèse de doctorat en Frontières du vivant

Sous la direction de Alexandre Mebazaa.

Soutenue en 2013

à Paris 7 .


  • Résumé

    L'insuffisance cardiaque (IC) est une maladie dont la prévalence est élevée, cette prévalence augmente avec l'âge. L'IC atteint 0,7% de la population entre 45 et 54 ans et 8,4% de la population âgée de plus de 75 ans. En 2001 le nombre de patients atteints d'IC était de 500 000 en France, avec une incidence de 120 000 nouveaux cas par an. Le nombre d'hospitalisations avec mention de TIC a triplé, passant de 1. 274. 000 en 1979 à 3. 860,000 en 2004 aux Etats-Unis. Les taux d'hospitalisation pour IC augmentent fortement avec l'âge des patients. Plus de 80% des hospitalisations concernaient des patients de plus de 65 ans. Les taux de réhospitalisation sont également élevés, environ 44% des patients seront réhospitalisés au moins une fois dans les 6 mois après une première admission pour IC aiguë. Les taux de mortalité intra-hospitalière varient de 4% à 7% selon les études. La survie moyenne 5 ans après un épisode d'IC aiguë est d'environ 50%. La première partie de ce doctorat s'est intéressée à la mortalité par IC dans 7 pays européens, en particulier à PIC comme cause de décès. Sachant que notre première étude a été réalisée sur la mortalité liée à PIC, basée sur les certificats de décès dans 7 pays européens. Elle a montré que PIC en cause de décès avait baissé au cours des 20 dernières années en Europe, alors que l'âge moyen au moment du décès par IC avait augmenté durant la période d'étude. Sur la base de cette publication, nous avons décidé de comparer au cours de la dernière décennie dans 3 pays européens (Angleterre, France et Suède) et au Canada l'évolution de 4 maladies comme cause de décès : PIC, l'infarctus du myocarde (IM), l'embolie pulmonaire (EP) et le cancer du poumon (CP). Les résultats sont les suivants : les taux de décès par IM ont diminué de façon plus importante que les taux de décès par IC ou EP alors que les taux de décès par CP sont eux restés stables. Notre hypothèse est que les efforts importants, au cours de la dernière décennie pour améliorer la prise en charge de PIM, sont responsables de cette grande amélioration pour cette pathologie. Notre étude suggère fortement que des efforts pour réaliser des essais cliniques sur PIC sévère et l'éducation des médecins à une meilleure prise en charge de cette maladie devraient diminuer la mortalité par IC à des niveaux atteints ces dernières années par PIM. Afin d'améliorer le devenir des patients avec IC aiguë, je me suis concentré sur deux questions particulièrement importantes aux urgences : 1)la valeur diagnostique des peptides natriurétiques (PN) pour le diagnostic différentiel entre les patients avec IC aiguë et les patients consultant pour une dyspnée d'origine non cardiaque. 2)La valeur pronostique de facteurs métaboliques ou inflammatoires à l'admission pour améliorer la stratification des patients consultant pour IC aiguë. Nous avons exploré les propriétés diagnostiques de 4 PN (BNP, NT-proBNP, MR-proANP et Pro-BNP) chez des patients hospitalisés pour dyspnée. Cette étude a montré des performances diagnostiques similaires pour les 4 PN. Une autre grande difficulté aux urgences est d'évaluer la gravité des patients se présentant avec IC aiguë. Nious avons trouvé une valeur pronostique important pour MR-proANP pour prédire la survie à long terme. Nous avons aussi évalué une autre anomalie biologique chez les patients en IC aiguë, à savoir le syndrome cardiaque. Ces anomalies des marqueurs de la fonction hépatique ont été associées à des caractéristiques cliniques, biologiques et pronostiques, dont une surmortalité à court terme, lorsque les transaminases étaient élevées, mais pas lorsque la phosphatase alcaline était accrue. Nous avons aussi montré que, parmi une très vaste cohorte internationale de patients atteints d'IC aiguë, la concentration de glucose sanguin à l'admission était un bon marqueur pronostique de la mortalité à 30 jours. Les propriétés pronostiques de la glycémie à l'admission étaient similaires chez les patients diabétiques et non diabétiques et indépendants du taux de BNP à l'arrivée. Nous avons également comparé les performances de divers biomarqueurs pronostiques chez les patients admis à l'hôpital avec IC aiguë.

  • Titre traduit

    Acute heart failure and prognostic factors


  • Résumé

    Heart failure (HF) is a disease with a high prevalence that increases with âge. It concerns 0. 7% of the population between 45 to 54 years old (yo) and 8. 4% of the population above 75 yo. In 2001 in France, die number of patients with HF was 500 000 with an incidence of 120 000 new cases per year, The number of hospitalizations with any mention of heart failure tripled from 1 274 000 in 1979 to 3 860 000 in 2004 in thé USA. HF hospitalization rate increased sharply with age. More than 80% of hospitalizations were among patients older than 65 yo. Rehospitalisation rates are also high, approximately 44% of patients will be rehospitalised at least once in thé 6 months following their index hospitalization. Intrahospital mortality ranges from 4% to 7% depending on the studies. Mean survival 5 years after an AHF episode is around 50%. The first part of this PhD focused on HF mortality in various European countries; especially data on HF as cause of death. Our first study was conducted on mortality related to HF based on death certificates in 7 European countries. It showed that: HF as cause of death is decreasing over the last 20 years in Europe while the mean age at death from HF is increasing over the study period. Based on this publication, we decided to compare over the last decade in 3 European countries (England,France and Sweden) and in Canada the evolution of 4 different diseases as cause of death: HF, myocardial infarction (MI), pulmonary embolism (PE) or lung cancer (LC). The observed results were that: MI had a much greater fall as cause of death compared to HF or PE. However LC as cause of death remained stable over the study period. Our hypothesis is that the amount of efforts on Ml management over the last decade led to a much greater improvement in outcome than HF or PE. Our study strongly suggests that efforts to perform trials on severe HF and to educate physicians on HF management should be developed in order to decrease HF mortality at levels achieved lately with MI. Our efforts to improve HF outcome will focus on two items, especially relevant in the ED:1)Values of available natriuretic peptides (NPs) to discriminate patients with depressed myocardial function (also named acute heart failure, AHF) from non AHF patients and 2)values of metabolic and inflammatory factors at admission to risk stratify AHF patients. We explored the diagnostic properties of 4 NPs (BNP, NT-proBNP, MR-proANP and Pro-BNP) in patients admitted with dyspnea. This study showed firm evidence of similar diagnostic performance for all NPs. Another main issue in the ED is to evaluate the severity of patients presenting with AHF. We found an important prognostic value for MR-proANP to predict long term survival. We assessed another disturbance in AHF patients, namely the cardio-hepatic syndrome. Abnormal liver function tests (LFTs) were present in about a half of patients presenting with AHF treated with inotropes. LFTs analyzed were abnormal alkaline phosphatase, related to congestion and abnormal transaminases, related to decrease in cardiac output. LFTs were associated with specific clinical, biological, and prognostic features, including a short-term overmortality with increased transaminases but not with increased alkaline phosphatase. Further work was performed to explore the usefulness of metabolic markers at admission to help risk stratify acute HF patients. We showed that among a very large international cohort of patients with acute HF, blood glucose concentration at presentation was a powerfully prognostic marker for 30-day mortality. Prognostic properties of glycemia at admission were independent from diabetes mellitus or BNP level at arrival. We also compared the prognostic performance of various biomarkers in patients admitted to the hospital with acute HF. Biomarkers such as CRP, sST2 and proADM, reflecting different pathophysiologic pathways, give additional value when added to clinical variables and improve risk prediction of both short-term and one-year mortality in acute HF patients. In summary, our PhD thesis showed a decrease in mortality related to HF in Europe. The decrease of HF mortality in the last decade was however lower than the fall seen in mortality related to MI. This brings hope that more active research in HF area might translate in better HF outcome. Our PhD thesis further showed that biomarkers released in plasma during the acute episode have cardiac (NPs) but also non cardiac (glycemia, CRP) origins. Combining information from biomarkers of cardiac and non cardiac origins markedly improved risk stratification in AHF patients.

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Informations

  • Détails : 1 vol. ([188] f.)
  • Annexes : 173 réf.

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  • Bibliothèque : Université Paris Diderot - Paris 7. Service commun de la documentation. Bibliothèque Universitaire des Grands Moulins.
  • PEB soumis à condition
  • Cote : TS (2013) 011
  • Bibliothèque : Académie nationale de médecine (Paris). Bibliothèque.
  • Disponible pour le PEB
  • Cote : 109421
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