Articuler sécurité et performance : les décisions d'arbitrage dans le risque en aéronautique

par Alexandre Di Cioccio

Thèse de doctorat en Ergonomie

Sous la direction de Pierre Falzon.

Soutenue le 16-01-2012

à Paris, CNAM , dans le cadre de École doctorale Abbé Grégoire (Paris) , en partenariat avec Centre de recherche sur le travail et le développement (Paris) (laboratoire) .

Le président du jury était René Amalberti.

Le jury était composé de Pierre Falzon, René Amalberti, Christine Chauvin, Pascale Carayon, Gilbert de Terssac.

Les rapporteurs étaient Christine Chauvin, Pascale Carayon.


  • Résumé

    Cette recherche s’inscrit dans le domaine de la fiabilité des systèmes sociotechniques complexes, et vise à développer une nouvelle approche des arbitrages entre performance et sécurité : l’ingénierie de la résilience. La capacité des systèmes à risques à résister aux perturbations dépend, en dernière analyse, des acteurs de ces systèmes. Ceux-ci doivent réaliser des arbitrages entre des critères qui peuvent entrer en conflit : critères économiques immédiats (assurer la performance commerciale, par exemple), critères de sécurité (renoncer à satisfaire l’objectif immédiat de production). La thèse porte sur l’activité d’opérateurs d’une compagnie aérienne, en charge de répondre en temps réel à des appels d’équipages d’avions, qui signalent une complainte technique. Celle-ci peut-elle être traitée immédiatement : est-elle bénigne ou, au contraire, doit-elle conduire à l’annulation du vol concerné ? La thèse défendue est que, dans un système ultra sûr et ultra réglé, les conflits entre performance et sécurité se produisent lorsque la « sécurité gérée » rentre en conflit avec la « sécurité réglée ». Pour défendre cette thèse, trois études empiriques ont été mises en œuvre. Ainsi, plusieurs méthodes ont été utilisées en combinaison : l’observation et l’analyse de l’activité, la simulation d’activité, les questionnaires et les autoconfrontations.Les résultats obtenus ont permis, dans un premier temps, d’objectiver les arbitrages entre performance et sécurité, puis dans un second temps, d’identifier les critères qui président à ces arbitrages et d’expliciter les processus qui les sous-tendent. Ces résultats permettent, d’une part, de proposer des solutions acceptables telles que le retour d’expérience par la confrontation des pratiques, et d’assimiler la « sécurité gérée » comme un sous-ensemble de la « sécurité réglée », et d’autre part, de dépasser notre vision négative des violations, en les assimilant à une forme d’intelligence des opérateurs dans l’action.

  • Titre traduit

    Articulate safety and performance : risk trade-off decisions in aviation


  • Résumé

    This research is in the field of reliability of complex socio-technical systems and aims to develop a new approach to allow trade-offs between performance and safety: engineering resilience. The ability of systems to cope with disturbances ultimately depends on the operators of these systems. They must make trade-offs between criteria that may conflict: immediate economic criteria (i.e. to ensure business performance), safety criteria (i.e. give up to meet the immediate production objective). The thesis focuses on the activity of an airline’s operators, in charge of assistance via telephone for aircrew who report a technical complaint. It can be treated immediately; is it benign, or conversely should it lead to the cancellation of the flight?The thesis assumes that in an ultra-safe and ultra rule-based system, conflicts between safety and performance occur when the "rule-based safety" conflicts with "adaptative safety". To defend this thesis, three empirical studies have been implemented. Thus, several methods were used in combination: observation and activity analysis, simulation of activities, questionnaires and auto-confrontation.The results obtained allowed at first to objectify the trade-offs between performance and safety, then in a second instance to identify the criteria governing such trade-offs and explain the processes that underlie them.These results permit, on one hand, to propose acceptable solutions such as the feedback by comparing the practices and assimilate the “adaptative safety” as a subset of “rule-based safety”, and on the other hand to overcome our negative view of violations by treating them as a form of operators’ intelligence in action.



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