Gestion des risques dans une stérilisation centrale d'un établissement hospitalier : apport de la traçabilité à l'instrument

par Damien Talon

Thèse de doctorat en Génie industriel

Sous la direction de Jean-Claude Bocquet et de Alain Desroches.

Le président du jury était Philippe Arnaud.

Le jury était composé de Jean-Claude Bocquet, Maria Di Mascolo, Jacques-Christian Darbord.


  • Résumé

    Charge les instruments utilisés lors d’une intervention chirurgicale et réalise les opérations depréparation des Dispositifs Médicaux Stériles (DMS). Ces opérations sont tracées par un logiciel detraçabilité du processus. Actuellement, l’unité d’oeuvre tracée correspond au contenant disposantd’un code à barres, mais pas au contenu, c’est-à-dire à l’instrument individuel. Différentestechnologies permettraient d’effectuer cette traçabilité : codes data matrix gravés ou collés outranspondeurs RFID. L’analyse que nous avons conduite a procédé en deux temps : une recherchede l’état de l’art dans le domaine des systèmes de traçabilité et de la gestion des risques, puis uneanalyse fonctionnelle du système de préparation des DMS en déterminant les situations dangereusesà chaque phase. La méthode de gestion des risques choisie est l’Analyse Préliminaire des Risques(APR) qui comporte la définition du système puis l’élaboration de la cartographie des situationsdangereuses puis l’analyse, l’évaluation et le traitement des risques initiaux et résiduels. Pour lamettre en oeuvre nous avons procédé à la définition des échelles de gravité, de vraisemblance, decriticité, d’effort et la définition de la matrice de criticité. Nous avons ensuite réalisé l’analyse desrisques relatifs aux scénarios d’accident associés à chaque situation dangereuse identifiée dans lapremière étape, la construction des cartographies et l’élaboration du catalogue des paramètres desécurité. Cette analyse a permis d’évaluer l’apport de la traçabilité à l’instrument chirurgical dans laréduction des risques d’une UFSC et de déterminer quelle technologie actuelle répond le mieux ànos besoins.

  • Titre traduit

    Risk management in central sterilization of a hospital : the contribution of tracing the instrument


  • Résumé

    The Central Sterile Supply Department (CSSD) of a hospital takes care of the surgical instrumentsused during a surgical operation and realizes their sterilization. A software is used to track and traceall the steps of this process. Actually, the tracking unity is the packaging, but not the contents(medical devices). Various technologies could be used to do this traceability: data matrix codes orRFID transponders. We led this analysis in two steps: a research of the state of the art in the field oftraceability system and of the risk management. A functional analysis was done to identify allpotential hazards and accidental events that may lead to an accident related to the sterilizationprocess. The method of risk management used is the Preliminary Hazard Analysis which led todefine and describe the system to be analyzed, to design of the hazard checklist, to define severityclasses, frequency, effort and risk matrix, then build the hazardous situation mapping and the riskmapping for each event and the elaboration of the follow up actions with the catalogue of safetyparameters. This analysis allowed us to estimate the contribution of the traceability of surgicalinstruments in the reduction of the risks of a CSSD and to determine the current technology thatanswers best our needs.


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