Prise en charge du paludisme au niveau communautaire chez les enfants de moins de 5 ans : evaluation de la mise en œuvre de la nouvelle politique nationale

par Claude Arsène Ratsimbasoa

Thèse de doctorat en Sciences, technologie, santé. Epidémiologie et santé publique

Sous la direction de Pascal Millet et de Didier Ménard.

Le président du jury était Denis Malvy.

Le jury était composé de Rabenja Rapelanoro fahafahantsoa, Ronan Jambou, Voahangy Rasolofo razanamparany.

Les rapporteurs étaient Philippe Brasseur, Remy Durand.


  • Résumé

    ContexteSi l’efficacité de la stratégie de prise en charge du paludisme au niveau communautaire n’est pas remise en cause à Madagascar, la mise en place de la nouvelle politique nationale incluant le remplacement de la chloroquine par la combinaison artésunate plus amodiaquine et l’introduction des tests de diagnostic rapide (TDR) dans la prise en charge des fièvres chez les enfants de moins de cinq ans suscite plusieurs inquiétudes. ObjectifsLe principal objectif de notre travail a été d’évaluer la stratégie de prise en charge des fièvres chez les enfants de moins de 5 ans au niveau communautaire. Pour évaluer la stratégie de prise en charge,trois objectifs spécifiques ont été abordés, à savoir, (i) l’étude de l’efficacité thérapeutique de la combinaison fixe « artesunate-amodiaquine » dans la prise en charge des fièvres chez les enfants de moins de 5 ans au niveau communautaire, (ii) l’évaluation des performances des tests de diagnostic rapide utilisés au niveau communautaire et (iii) la description de la situation épidémiologie du paludisme au niveau communautaire et l’évaluation de l’impact des stratégies de lutte actuellement mises en œuvre.MéthodologiesDeux études longitudinales ont été mises en place. La première étude (objectifs 1 & 2) a été conduite de février 2008 à février 2010 (24 mois) chez les enfants de moins de 5 ans en zone de transmission stable (district de Manakara) et en zone de transmission instable (district de Moramanga). La deuxième (objectif 3) s’est déroulée entre février 2009 et mars 2011 en zone de transmission stable (district de Manakara). Résultats & ConclusionObjectif 1 : les données obtenues lors de notre étude, nous permettent d’affirmer l’excellente efficacité thérapeutique de la combinaison fixe « artesunate-amodiaquine ». Nous avons observé que le taux de guérison clinique global était de 98,4% au bout de 28 jours et 97,9% au bout de 42 jours. La compliance au traitement a été estimée à 83,4%. Aucun effet indésirable grave n'a été observé. : Objectif 2 : Cette étude a permis de confirmer que les performances diagnostiques des agents de santé communautaire utilisant les TDR en termes de sensibilité, spécificité, VPP et VPN étaient supérieures à 85%, que la concordance entre les résultats de la microscopie et des TDRs, estimée par la valeur Kappa était excellente (83%) et que les TDR étaient stable même conservés au niveau communautaire. L’introduction des TDR au niveau communautaire semble être une stratégie efficace pour améliorer la prise en charge des malades fébriles, pour réduire la surconsommation d’antipaludiques (et donc le coût des traitements inutilement utilisés) et pour réduire la pression de sélection exercée par cette surconsommation. Objectif 3 : Nous avons pu démontrer que les mesures de prévention et de traitement prises au niveau communautaire étaient efficaces avec la mesure objective de la réduction de la prévalence du paludisme. Nous avons également mis en évidence une variation importante de la prévalence du paludisme inter-villages dans une même commune de quelques kilomètres carrés, suggérant des interventions ciblées en fonction des risques liés à la situation géographique, agricole, et climatique. Ce travail a permis de proposer une première approche méthodologique qu’il serait souhaitable d’étendre pour collecter les données de prévalence et d’incidence dans les autres communes, et préciser ainsi les besoins ciblés en TDR et ACTs à Madagascar.

  • Titre traduit

    Malaria case management among children under five at the community level : assessment the National Policy implementation


  • Résumé

    Context:One should think back of the effectiveness of malaria case management strategy at the community level Otherwise, questions will remain unanswered on the setting up of the new national Policy including the replacement of the chloroquine with combination artesunate and amodiaque and the introduction of rapid diagnostic test (RDT) for fever case management among children under five.Objective:The principal goal of our essay is to assess fever case management strategy among children under five years old at the community level. To proceed to the assessment, three specific objectives were tackled: (i) Therapeutic effectiveness of the fixed combination (artesunate-amodiaque) in fever case management among children under five at the community level. ii)the assessment of RDT performances used at the community level and iii) description of malaria epidemiological situation at the community level and the assessment of the impact of the fight against malaria strategies implementedMethodology: Two long depth studies were applied. The first study (Objective 1 and 2) was conducted in February 2008 to February 2010 (24 months) among children under five years old in stable transmission area (Manakara district) and in changeable transmission area (Moramanga district). The second study (objective 3) was held in February 2009 and March 2011 in stable transmission area (Manakara).Outputs and Conclusion:Objective 1: Data collected during our study enabled us to confirm the excellent therapeutically effectiveness of the fixed combination “artesunate-amodiaque”. We have noticed that the global clinical recovery rate is 98.4% after 28 days and 97.9% after 42 days of treatment. Compliance with the treatment was estimated at 83.4%. Not any adverse effect was noticed.Objective 2: This study enabled us to confirm the diagnostic performances of community health workers using RDT in terms of sensitiveness, specification. VPP and VPN were more 85% than the reliability between microscopic results and the RDTs estimated by the kappa value was excellent (83%) and RDTs were stable even kept at the community level. The introduction of RDT at the community level seems to be an effective strategy to improve sick people case management, to reduce overconsumption of products anti-malaria (and so reduce the cost of treatments used uselessly) and to reduce the selection pressure from this overconsumption.Objective 3: We could prove that prevention and treatment measures at the community level were effective with the objective measure of reducing malaria rate. We could bring to evidence an important variation of malaria rate between villages of one same commune from few kilometers of distance, suggesting targeted interventions depending on the risks linked to the geographic, agricultural and climate situations. This work enabled us to suggest a first methodological approach that is better to extend to collect prevalence data and in adverse circumstances in other communes and to mention the RDT targeted needs and ACTs in Madagascar.


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