La réduction des risques chez les usagers de drogues : contributions de l'épidémiologie et de la socio-anthropologie

par Marie Jauffret-Roustide

Thèse de doctorat en Sciences économiques et sociales

Sous la direction de Jean-Claude Desenclos.

Le président du jury était Gilles Brüker.

Le jury était composé de Gilles Brüker, Henri Bergeron, Bruno Spire, François Dabis, Didier Guillemot, Isabelle Ville.

Les rapporteurs étaient Henri Bergeron, Bruno Spire.


  • Résumé

    Les usagers de drogues (UD) sont une population particulièrement à risque pour la transmission de l'hépatite C, le partage du matériel d'injection étant le facteur de risque majeur de transmission de ce virus. Afin de réduire les conséquences sanitaires et sociales liées à l'usage de drogues, une politique de réduction des risques (RDR) a été mise en place en France. Cette politique s'inscrit dans le mouvement de la nouvelle santé publique qui valorise les compétences de l'individu à se prendre en charge et prend en compte la dimension de la trajectoire de I'UD et de ses conditions d'existence pour s'adapter à ses besoins. Cette politique pragmatique s'efforce de mettre à distance une vision morale de l'usage de drogues au profit d'une vision sanitaire et médicale. La vision restreinte de la RDR comprend la mise à disposition de matériel d'injection stérile et de traitements de substitution aux opiacés. La version neutre et pragmatique de la RDR appliquée en France s'oppose à sa version morale et politique qui considère que l'usage de drogues fait partie intégrante des droits de l'homme. L'objectif de la thèse est de contribuer à l'amélioration des connaissances relatives à l'hépatite C et aux pratiques à risque chez les UD par le biais d'un éclairage pluridisciplinaire et méthodologique associant approche épidémiologique et socio­ anthropologique. La problématique générale de la thèse interroge l'exposition au risque infectieux mais également la capacité des individus à se préserver, décrit la vulnérabilité de certains groupes et contextes, et confronte la perception du risque entre profanes et experts, dans le contexte sociopolitique de la RDR. Cette thèse s'appuie principalement sur les données de l'enquête ANRS-Coquelicot réalisée entre 2004 et 2007 par l'Institut de Veille Sanitaire et le CESAMES, avec le soutien scientifique et financier de l'Agence Nationale de Recherches sur le Sida et les Hépatites (ANRS). Ces données sont complétées par un travail de recherche sur la participation des UD aux politiques publiques dans le cadre d'un groupe d'auto-support. Les principaux résultats épidémiologiques de la thèse mettent évidence que la prévalence du VHC est de 60% dans la population des UD et que les pratiques à risque liées à l'injection persistent, le partage de la seringue s'élevant à 13% et celui du petit matériel à 38%. Les femmes UD constituent une population particulièrement vulnérable vis-à-vis de l’exposition au risque dans les sphères de l’usage de drogues et de la sexualité. Le volet socio-anthropologique permet de mieux comprendre cette vulnérabilité en induisant la dimension des rapports sociaux de sexe et le sens accordé au risque. La dépendance des femmes vis-à-vis de leur conjoint réduit en effet leur capacité à maîtriser les circonstances de l'injection et favorise ainsi l'emprunt de matériel d'injection. Le risque emprunter le matériel d'injection est 5 fois plus élevé chez les femmes que chez les mes. La prise en compte des cadres d'interprétation du risque chez les femmes montre que le risque infectieux peut passer après le risque affectif et relationnel. Par ailleurs, pour l'ensemble de la population des UD injecteurs, la consommation de cocaïne favorise la prise de risque en raison des effets du produit et du contexte de consommation en groupe. Si les UD sont exposés au risque de transmission de l'hépatite C lors de la pratique d'injection, ils peuvent également être en capacité de mettre en œuvre des stratégies de préservation de soi dans certaines situations. Ces situations nécessitent de limiter la part de l'imprévu qui peut venir perturber les rituels de protection et elles mettent en valeur l'importance accordée par les UD à la notion de responsabilité vis-à-vis d'eux-mêmes et des autres. L'implication des UD dans l'élaboration des politiques de RDR par leur participation à l'auto-support contribue à la valorisation des savoirs des UD, à la reconnaissance de leur expertise profane et à leur implication active dans la prévention. Cette exhortation à être un individu responsable, autonome et citoyen s'intègre dans une vision néo-libérale de la RDR qui se heurte toutefois à la réalité quotidienne de certains UD marquée par la précarité et la stigmatisation. Pour être réellement efficace, la politique de RDR ne doit donc pas faire reposer la responsabilité du risque uniquement du côté de l'individu, mais elle nécessite de prendre en considération la dimension structurelle du risque en s'inscrivant dans une réelle politique de réduction des inégalités sociales.


  • Résumé

    The transmission of hepatitis C affects drug users (DUs) in particular, because sharing needles is a major factor in the transmission of the virus. A harm-reduction policy (HR) was implemented in France in order to reduce the health and social consequences of drug abuse. The policy is in keeping with the evolution of the new public health policies which promote people's abilities to look after themselves, and take into account the DUs' trajectories and the conditions in which they live in order to adapt the policies to their needs. The pragmatic policy aims at distancing itself from a judgmental attitude towards drug abuse and adopting a more medical and clinical approach. The restricted vision of the HR includes making sterile injection kits and opiate substitution treatments freely available. The neutral and pragmatic version of the HR implemented in France is in direct contradiction with the ethical and political view which considers that drug abuse is an integral part of the human rights. The thesis aims to improve the knowledge available on hepatitis C and on the DUs' high­ risk practices, from a multidisciplinary perspective, with a methodology combining bath an epidemiological and a socio-anthropological approach. The general issue of the thesis concerns the exposure to infectious risks, as well as people's ability to protect themselves. In doing so, the vulnerability of certain groups and contexts is described, and the laymen or women's and experts perceptions of risks are contrasted, in the socio-political context of the HRP. The thesis uses data provided mainly by the ANRS-Coquelicot Study carried out between 2004 and 2007 by the National lnstitute of Public Health Surveillance and the CESAMES, with the scientific and financial support of the National Agency for Research on AlOS and hepatitis (ANRS in French). The data are completed by research on the participation to public policies of DUs belonging to a self-help group. The main epidemiological results of the thesis show that the prevalence of HCV is 60% and that the high-risk practices related to injecting oneself continue among DUs; 13% of them share needles, and 38% their injection kits. Female DUs are particularly vulnerable to risk exposure related bath to sexual and drug using practices. The socio-anthropological approach makes it possible to better understand their vulnerability by introducing the dimension of sexual social interactions and the meaning attached to the notion of risk. Lndeed, the women's dependency on their partners reduces their ability to control the conditions in which they inject themselves and therefore encourages sharing injection kits. Women are 5 times more likely to borrow injection kits than men. The frameworks of the interpretation of risk taking by women show that infectious risks can come after emotional and relational risks. Furthermore, among the population of DUs who inject themselves, cocaine consumption encourages risk taking both on account of the effects of the drug and the fact that cocaine is often taken in the context of a group. DUs do run the risk of transmitting hepatitis C when they inject themselves, however they can also implement measures aimed at protecting themselves in some situations. These situations require limiting anything unexpected which might disturb their rituals and emphasize the importance given by DUs to the responsibility they feel they have to ethers. The involvement of DUs in the elaboration of harm-redudion policies by their commitment to self-support, contributes to give DUs credit for their knowledge, acknowledge their expertise and their involvement in preventive actions. This call to be responsible, autonomous citizens fits in with the neo liberal view of the HR, but it is in contradiction with the precarious and stigmatized daily reality of some DUs. Ln order to be efficient, harm­ reduction policies cannot lay the responsibility of risk taking on DUs alone, they must also take into account the structural components of risk taking by implementing important policies aimed at reducing social inequalities with regards to public health.

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Informations

  • Détails : 1 vol. (342 p.)
  • Notes : Publication autorisée par le jury
  • Annexes : Bibliogr. p. 295-313 (331 réf.)

Où se trouve cette thèse ?

  • Bibliothèque : Université de Paris-Sud (Le Kremlin-Bicêtre, Val-de-Marne). Service Commun de la Documentation. Section Médecine.
  • Non disponible pour le PEB
  • Cote : TD/2010T006
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