Admission et non admission en réanimation : comment décider?

par Marie Borel

Thèse de doctorat en Éthique médicale et biologie

Sous la direction de Michèle Rudler.

Soutenue en 2010

à Paris 5 .


  • Résumé

    Proposer ou non un patient en réanimation, puis décider ou non de le prendre en charge s’avère être un processus complexe, sous pression, sans norme formellement établie. Pour le patient, il s’agit d’un enjeu potentiellement vital. Pour le praticien, l’enjeu est de prendre la bonne décision au bénéfice de son patient, en dehors de tout contexte d’obstination déraisonnable. Trois types de populations différentes ont été envisagés: les patients admis, les patients non admis et les patients non proposés. Les travaux se sont concentrés sur la réanimation chirurgicale du Chu de Rouen. De façon parallèle ont été étudiées les modalités décisionnelles menant à l’admission ou au refus des patients en réanimation, sur une période d'un an. Un questionnaire à des praticiens interlocuteurs privilégiés de cette même réanimation a cherché à explorer la question des patients non proposés. L’objectif a été d’analyser le processus décisionnel sous un angle éthique. 298 décisions de non admission ou d’admission ont été analysées. 21 praticiens ont répondu aux questionnaires. Le processus, malgré une absence de norme définie paraît relativement homogène. Décider n’est pas perçu comme une complexité majeure. La responsabilité de la décision est assumée par les équipes de réanimation. Des facteurs contextuels contribuent à un processus sous pression. Assurer l’autonomie des patients est difficile notamment compte-tenu de patients fréquemment inconscients. La question du manque de place est un problème persistant qui peut retentir sur le principe de justice, mais ne paraît toutefois pas crucial. L’instruction collégiale des dossiers paraît usitée mais pas forcément dans sa définition littérale. Le fruit de la résolution du processus décisionnel reste de l’ordre du vital pour bon nombre de patients. Tenter de rendre ce processus plus normé et peut-être plus éthique est possible. Le principe d’une réflexion ancrée sur les principes de bienfaisance, non malfaisance, autonomie et justice paraît pertinent. Au-delà de ces principes, l’instruction collégiale de certains dossiers peut aider à résoudre les problématiques les plus complexes. Le retour systématique sur chaque dossier de patients admis comme non admis sous la forme d’une reconstruction narrative a postériori, permet de contribuer à la construction d’un processus éthique.

  • Titre traduit

    Admission and refusal of care in intensive care : how makes decision?


  • Résumé

    To propose or not a patient in intensive care, then to decide or not to take care of him in intensive care is a complex process, under pressure, without standards formally established. For the patient it is about to be a potentially vital stake. For the intensivist doctor, the stake is to make the good decision for the benefit of its patient, apart from any context of unreasonable obstinacy. Three types of different populations were considered: admitted patients, refused patients and not proposed patients. Study proceed in the surgical intensive care of Rouen University Hospital. In a parallel way we studied decision making to admit or to refuse patients for the intensive care, over one one year period. Privileged interlocutors of this same unit sought to explore the question of the not proposed patients. Objectives were to analyze the decision-making process under an ethical point of wiew. 298 decisions of refusal or admission were analyzed. 21 doctors answered the questionnaires. The process, in spite of an absence of definite standards appears relatively homogeneous. To decide is not perceived like a major complexity. The responsibility for the decision is assumed by the intensivist doctors. Contextual factors contribute to a process under pressure. To ensure the autonomy of the patients is difficult in particular taking into account frequently unconscious patients. The question of the lack of place is a persistent problem which can resound on the principle of justice, but does not appear however crucial. Collegiality appears used but not really in its literal definition. Fruit of the resolution of the decision-making process remains about the vital one for considerable patients. To try to make this process more normalized and perhaps more ethical is possible. The principle of a reflexion anchored on the principles of beneficence, non maleficence, autonomy and justice appears relevant. Beyond of these principles, the collegial instruction can help to solve the most complex problems. The systematic return on each file of patients admitted like refused in a narrative rebuilding, could contribute to the construction of an ethical process.

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Informations

  • Détails : 1 vol. (101 f.)
  • Notes : Publication autorisée par le jury
  • Annexes : Bibliogr. f. 89-93

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