Infections à Cryptococcus neoformans, à cytomégalovirus, au virus de l'hépatite B au sein d'une cohorte (2004-2007) de sujets cambodgiens infectés par le VIH : prévalence, morbidité et mortalité

par Romain Micol

Thèse de doctorat en Maladies transmissibles et pathologies tropicales

Sous la direction de Marianne Leruez-Ville et de Olivier Lortholary.

Soutenue en 2010

à Paris 5 .


  • Résumé

    Afin de démontrer l’utilité du diagnostic précoce de la cryptococcose, des diagnostics de l’infection par le cytomégalovirus (CMV), et de l’infection par le virus de l’hépatite B (VHB) au cours de l’infection par le VIH au Cambodge, une cohorte de 441 patients cambodgiens infectés par le VIH a été mise en place en 2004 et suivie jusqu’en 2007 à Phnom Penh, au sein des programmes d’accès aux antirétroviraux de Médecins Sans Frontières et de Médecins Du Monde. Les prévalences, morbidité et mortalité ont été estimées. Nous avons retrouvé une prévalence élevée (59/327 ; 18,0% ; IC95%=13,9%-22,2%) de la cryptococcose chez les patients avec moins de 200 lymphocytes T CD4+/mm3, et démontré l’intérêt clinique de la détection systématique de l’antigénémie cryptococcique permettant un traitement précoce de l’infection (28,8% des cas de cryptococcose ayant été diagnostiqués grâce à la détection systématique de l’antigénémie cryptococcique). Une étude coût efficacité (coûts en 2009)comparant deux stratégies interventionnelles de prévention de la cryptococcose chez les patients avec moins de 100 CD4+/mm3 a montré que la détection de l’antigénémie cryptococcique avec traitement des cas positifs présentait un meilleur ratio coût efficacité (180 Dollar par année de vie gagnée) que la prophylaxie primaire par le fluconazole (comparée à l’absence d’intervention). De plus la prophylaxie présentait un ratio coût efficacité raisonnable (511 Dollar par année de vie gagnée) comparée à la détection de l’antigénémie. Les proportions de patients vivants à un an étaient de 71,9% et 70,0% respectivement comparées à 60,7% en l’absence d’intervention. L’infection par le CMV (infection opportuniste négligée dans les pays pauvres du fait de la quasi absence de diagnostic et de traitement) a été très fréquemment retrouvée (par PCR temps réel) chez les patients avec moins de 50 lymphocytes T CD4+/mm3 (133/224 ; 59,4% ; IC95%=52,9%-65,8%) et indépendamment associée à une augmentation de la mortalité (risque de décès le plus élevé pour une PCR CMV ≥4,2 log10 copies/ml=3,6 ; IC95%=2,0-6,8). Pour rechercher une base physiopathologique à ces résultats, nous avons étudié la réplication du HHV-6 par PCR quantitative et la détection de la protéine cmvIL-10 par un ELISA quantitatif pour les infections à C. Neoformans (absence d’association entre réplication à HHV-6 et infection cryptococcique) et à CMV (corrélation négative entre la quantité de cmvIL-10 et le nombre de CD4+/mm3) respectivement. Enfin nous avons estimé la proportion de patients présentant une hépatite chronique active B (45/319 ; 14,1% ; IC95%=10,3%-17,9%) puis modélisé l’émergence de souches résistantes à la lamivudine dans la population infectée par le VIH (7,8% chez les adultes co-infectés) et en population générale.

  • Titre traduit

    Infection due to Cryptococcus neoformans, cytomegalovirus and hepatitis B virus in Cambodian HIV- infected patients (2004-2007) : prevalence, morbidity and mortality


  • Résumé

    In order to demonstrate the practical value of early diagnosis of cryptococcosis, cytomegalovirus (CMV) infection, and hepatitis B virus (HBV) infection during HIV infection in Cambodia, a cohort of 441 Cambodian HIV-infected patients was recruited in 2004 and followed until 2007 in Phnom Penh, in the context of Médecins Sans Frontières and Médecins du Monde antiretroviral drug access programmes. Prevalences, morbidity and mortality were estimated. A high prevalence (59/327; 18. 0%; 95%CI = 13. 9%-22. 2%) of cryptococcosis was observed in patients with a CD4+ T lymphocyte count less than 200/mm3, and the clinical value of systematic screening for cryptococcal antigenemia was demonstrated, as it allows early treatment of infection (28. 8% of cases of cryptococcosis were diagnosed as a result of systematic screening for cryptococcal antigenemia). A cost-effectiveness study (costs in 2009) comparing two cryptococcosis intervention strategies in patients with CD4+ count < 100/mm3 showed that screening for cryptococcal antigenemia and treatment of positive patients presented a better cost-effectiveness ratio (Dollar 180/life year gained) than primary prophylaxis with fluconazole (compared to the absence of intervention). Furthermore, primary prophylaxis presented a reasonable cost effectiveness ratio (Dollar 511/life year gained) compared to the screening. The proportion of patients alive at one year was 71. 9% and 70. 0%, respectively, compared to 60. 7% in the absence of intervention. CMV infection (an opportunistic infection often neglected in poor countries due to the almost complete absence of diagnosis and treatment) was very frequently detected (by real-time PCR) in patients with CD4+ count < 50/mm3 (133/224; 59. 4%; 95%CI = 52. 9%-65. 8%) and was independently associated with excess mortality (highest risk of death for CMV PCR ≥ 4. 2 log10 copies/ml = 3. 6; 95%CI = 2. 0-6. 8). To investigate a pathophysiological basis for these results, HHV-6 replication was studied by quantitative PCR and protein cmvIL-10 screening was performed by quantitative ELISA for C. Neoformans (no association between HHV-6 and cryptococcal infections) and CMV infections (negative correlation between cmvIL-10 level and CD4+ count), respectively. Finally, the proportion of patients presenting active chronic hepatitis B was estimated (45/319; 14. 1%; 95%CI = 10. 3%-17. 9%) and the emergence of lamivudineresistant strains was modelled in the HIV-infected population (7. 8% in co-infected patients) and in the general population.

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Informations

  • Détails : 1 vol. (157 f.)
  • Notes : Publication autorisée par le jury
  • Annexes : Bibliogr. f. 144-157

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